【正文】 織 協(xié)調醫(yī)院質量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。 篇九：醫(yī)院質控科個人工作總結 2020年質控科工作總結一年來，在院領導的正確領導下，在各相關科室的全力配合和協(xié)助下，質控科按照醫(yī)院 的各項工作安排，根據自身工作職責和工作實際，較好的完成了各項工作任務，現(xiàn)總結如以 下： 一、成立醫(yī)療質量管理委員會定期召開醫(yī)院質量管理委員會議，對全院醫(yī) 療質量進行全程監(jiān)控，根據醫(yī)院的總體發(fā)展 戰(zhàn)略，提出年度、年度內階段性質量整改建議、推動持續(xù)改進。） 科室一級質控 不到位。 科室醫(yī)療安全會議未按時召開或流于形式。 相關資料不全。 一季度醫(yī)技科室督查結果如下： （四）科室相關質控工作檢查反饋 第一季度按照質控工作計劃，我科堅持每周、每月對科室質控工作進行督查檢查，現(xiàn)把存在問題反饋如下： 無科質控方案或計劃。均達到質量標準。 門診日誌有空項，個別日誌記錄無關內容。 個別申請單填寫項目不全，報告書寫欠規(guī)范。 診斷與開具的藥物不符。存在問題如下： 處方診斷書寫不規(guī)范。 1其它科室收治的兒科患者應按兒科病歷書寫要求書寫。 1個別病歷無出院小結，出院記錄中治療效果書寫欠妥當。 1死亡病歷討論未按時完成，且內容空洞無分析。 手術分級不明確，個別 病歷Ⅲ類手術無術前討論。 異常輔助檢查結果未及時補充診斷。 交接班記錄未按時完成。 未按時完成上級醫(yī)師首次查房記錄。 入院記錄中基本信息填寫不全。其中甲級病歷 1817 份，甲級病案率 %；乙級病歷 22 份，乙級病案率 %；無病等病歷。 二、醫(yī)療質控工作小結 （一）住院病歷質控 第一季度質控科共對 3960份在院病歷進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合格病歷及質量缺陷及時給與糾正，有效降低了不合格病歷的發(fā)生。 2月 12 日在十二樓會議室對全體住院醫(yī)師進行了《病歷書寫基本規(guī)范》等內容的培訓。 醫(yī)務科 2020 年 7月 18日 篇八：第一季度醫(yī)療質控總結 第一季度醫(yī)療質控總結 一、醫(yī)療質控信息 年初制定了醫(yī)療質控計劃與目標，并下發(fā)到 各科室。要求各科對照病歷考評標準，立即進行整改?？傇u甲級病歷 78 份，無乙級及丙級病歷，甲級率 100%。 77122 病歷：首頁中無費用數字。 77320病歷：術前小結不符合要求。 78422病歷：無醫(yī)療付費方式。 76757病歷：無科室質控級別。 74705 病歷：入院病情選擇在首頁中未顯示。 76706病歷：家族史不詳。共抽評病歷每個科室 20 份，再隨機抽取每個住院醫(yī)師病歷 1份參加公示、通報、排名及必要的處罰。病歷質控中存在 的主要問題有抗生素應用不合理，醫(yī)患溝通不充分，病程記錄過于簡單，缺授權委托書、輸血醫(yī)囑無單位，體溫單加測次數不合理， ICD編碼漏填等，詳細情況見醫(yī)院內網醫(yī)務科文件夾中“ 2020年第四季度病歷質控通報”，請所有醫(yī)師認真學習，取長補短，逐步提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。排名的醫(yī)師 93 人， 100 分病歷15 人，甲級病歷率 100％，未發(fā)現(xiàn)乙級及丙級病歷，病歷質量較好的醫(yī)師王素梅、李敬、陳琳、李景偉、劉學文、李國勝、白煥芳、張瑞鋒、金洛伊、張向輝、段育斌、李會芳、王東 生、何愛玲、李恒進行通報表揚。 醫(yī)務科 2020 年 4月 23日 2020年 12 月 8日下午醫(yī)院病歷質控組的內外科專家組成員、護理專家組成員及藥士管理專家分兩組，采取回避參與分項考評的方式，對全院住院醫(yī)師第四季度病歷進行了隨機性抽查評價。 以上情況已于 2020 年 4月 23 日下午在全體中層干部會議上進行了通報，要求各科室主任于 4月 24 日上午傳達到全體職工，要求各科室立即糾正上述問題，處罰情況詳見院 2020 年第 15 期簡報。詳細情況詳見醫(yī)務科內網中《 2020 年第一季度病歷質控報告》。抽調每個科室第一季度住院時間在 3天以上的病歷 20 份，按照病歷質量考評細則進行嚴格考評，并 對每個住院醫(yī)師病歷隨機再抽取 1份進行問題公示、通報、排名及必要的處罰。存在缺陷中，醫(yī)囑開具錯誤缺失、首頁錯填漏填、病歷審簽問題均屬于臨床工作中責任心不強、細致度不夠，而病程記錄及查房記錄內涵、診斷與鑒別診斷問題則寄予臨床科室業(yè)務水平 提高方能有所改善，予以下發(fā)通告，引起各科高度重視并督導整改。 茂縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 2020 年 4月 3日 茂縣人民醫(yī)院 病歷質量總結、分析、評價及整改措施 （ 2020年二季度） 病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質量和醫(yī)師的業(yè)務水平，病案不僅對醫(yī)療管理、教學、疾病預防、科研具有指導作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質量作一個簡要總結、分析、評價及整改措施： 一、抽查病歷審核情況： 二、病歷檢查缺陷審核情況： 常見的缺陷（前 5位）： 1)醫(yī)囑開具錯誤、漏簽或缺失； 2）首頁漏填錯填； 3）診斷、鑒別診斷不確切； 4）上級醫(yī)師查房及病程內涵差； 5）病歷內容未審簽 三、分析評價： 本季度病歷質量尚可，上季度出現(xiàn)的病歷缺陷情況在本季度均有不同程度好轉，但尚未杜絕。 科室組織醫(yī)護人員學習病歷書寫規(guī)范。對于診斷、鑒別診斷不確切、首頁錯漏項、病程打印不及時、醫(yī)囑開具缺失等問題，希各科高度引起重視。 1 部分會診單會診醫(yī)生未寫會診具體時間，病程記 錄未體現(xiàn)會診意見的執(zhí)行情況。 上級醫(yī)師查房記錄流于形式，未體現(xiàn)出上級醫(yī)師 水平和教學意識。 普遍存在首頁內容與病歷內容不符。 支持診斷的化驗單缺少。（五官科、外一科、外二科、內一科、內二科、急診科） 作上級醫(yī)師查房查自己的管床病人，三級醫(yī)師查 房不規(guī)范。 各科 室均存在上級醫(yī)師查房未簽字。 病歷書寫應與疾病診斷相符合。 嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 加強中醫(yī)藥理療知識培訓，增強辨證論治能力。 化驗單粘貼不整齊。 醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。 疾病診斷缺乏完整性。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾 紛 2020 年度病歷書寫質量評估報告 醫(yī)務科、病案室于 2020 年 1月 4 日對全院出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率 %，無丙級病歷。 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。 醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。 二、整改意見 按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。 治療中改變的藥物、治療方式未進行說明。 上級醫(yī)師或醫(yī)師修改 病歷時只有簽名，未注明修改日期?，F(xiàn)總結如下： 一、存在的主要問題 病歷首頁不完整，漏填項目較多。 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。 病歷書寫應與疾病診斷相符合。 醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。 化驗單粘貼不整齊。 上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名 醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。 醫(yī)務科、病案室于 10 月 12 日對全院第三季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，病歷書寫合格率 %，無丙級病歷。 嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內涵及責任感。 病歷書寫應與疾病診斷相符合。 醫(yī)師簽名應及時規(guī)范，且字跡要端正。 入院告知書、術前小結、麻醉同意書未填寫完整。 治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。 醫(yī)務科、病案室于 8月 3日對全院第二季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查，現(xiàn)總結如下： 二、存在的主要問題 住院病歷四診資料不全，病史記錄與 診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。 護理記錄要及時完成。嚴防錯字、多字、少字等，避免糾紛。 嚴格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 二、整改意見 加強中醫(yī)理論學習 ，提高辯證施治的能力。 化驗單粘貼不整齊。 醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。 篇四：病歷質量評估總結 醫(yī)務科、病案室于 4月 6日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運行病歷進行了質量檢查