【文章內容簡介】 一、抽查病歷審核情況： 二、病歷檢查缺陷審核情況： 常見的缺陷（前 5位）： 1)醫(yī)囑開具錯誤、漏簽或缺失； 2）首頁漏填錯填； 3）診斷、鑒別診斷不確切； 4）上級醫(yī)師查房及病程內涵差； 5）病歷內容未審簽 三、分析評價： 本季度病歷質量尚可，上季度出現(xiàn)的病歷缺陷情況在本季度均有不同程度好轉，但尚未杜絕。從隨機抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過 95%。存在缺陷中，醫(yī)囑開具錯誤缺失、首頁錯填漏填、病歷審簽問題均屬于臨床工作中責任心不強、細致度不夠，而病程記錄及查房記錄內涵、診斷與鑒別診斷問題則寄予臨床科室業(yè)務水平 提高方能有所改善，予以下發(fā)通告，引起各科高度重視并督導整改。 四、整改措施： 加強臨床科室責任心、細致度，減少大意所致病歷缺陷發(fā)生； 臨床科室認真組織做好查房、會診、討論、等實際工作 篇七：縣醫(yī)院病歷質控小結 2020 年第一季度病歷質控總結 按照醫(yī)療質量管理的要求，我院醫(yī)務科于 2020 年 3 月 25 日下午抽調院病歷質控報告組成員 20 人在醫(yī)院 2 號會議室進行 2020年第一季度病歷質量終末質控工作。抽調每個科室第一季度住院時間在 3天以上的病歷 20 份，按照病歷質量考評細則進行嚴格考評，并 對每個住院醫(yī)師病歷隨機再抽取 1份進行問題公示、通報、排名及必要的處罰。其結果如下： 抽評病歷中 8143 8160 8126 6886 6973 82250、 69768169 8005 82348病歷首頁無確認簽 80190 8059 81358157 8202 8090 8048 8167 81970缺輸液滴速， 812 8052 8202 8259 8016 81261病歷醫(yī)囑順序混亂， 80850、8063 6733 81513 病歷臨時醫(yī)囑用藥超過 24 小 時， 8208186 6853 8190 82019病歷輔助檢查無分析意見， 8168169 8172 82176病歷溝通次數(shù)少， 68243病歷缺出院記錄。詳細情況詳見醫(yī)務科內網(wǎng)中《 2020 年第一季度病歷質控報告》?？傇u甲級病歷 89,乙級病歷 3份，甲級率 %，無丙級病歷。 以上情況已于 2020 年 4月 23 日下午在全體中層干部會議上進行了通報，要求各科室主任于 4月 24 日上午傳達到全體職工，要求各科室立即糾正上述問題，處罰情況詳見院 2020 年第 15 期簡報。 通過這次質控工作，促進了我 院病歷質量的提高。 醫(yī)務科 2020 年 4月 23日 2020年 12 月 8日下午醫(yī)院病歷質控組的內外科專家組成員、護理專家組成員及藥士管理專家分兩組，采取回避參與分項考評的方式，對全院住院醫(yī)師第四季度病歷進行了隨機性抽查評價。共抽評病歷每個科室 20 份，再隨機抽取每個住院醫(yī)師病歷 1份參加公示、通報、排名及必要的處罰。排名的醫(yī)師 93 人， 100 分病歷15 人，甲級病歷率 100％，未發(fā)現(xiàn)乙級及丙級病歷，病歷質量較好的醫(yī)師王素梅、李敬、陳琳、李景偉、劉學文、李國勝、白煥芳、張瑞鋒、金洛伊、張向輝、段育斌、李會芳、王東 生、何愛玲、李恒進行通報表揚。對病歷質量排名后三名的醫(yī)師張鐵道、周正強、康勝超進行通報批評，并各罰款 50 元。病歷質控中存在 的主要問題有抗生素應用不合理，醫(yī)患溝通不充分，病程記錄過于簡單，缺授權委托書、輸血醫(yī)囑無單位，體溫單加測次數(shù)不合理， ICD編碼漏填等，詳細情況見醫(yī)院內網(wǎng)醫(yī)務科文件夾中“ 2020年第四季度病歷質控通報”，請所有醫(yī)師認真學習，取長補短，逐步提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全。 醫(yī)務科 2020 年 12 月 25 日 按照院病案質量管理領導小組的安排，院醫(yī)務科于 2020 年 6月20 日下午抽調病歷質 控組成員 22 人在醫(yī)院 2 號會議室采取回避參與分項考評的方式，對全院住院醫(yī)師第四季度病歷進行了隨機性抽查評價。共抽評病歷每個科室 20 份，再隨機抽取每個住院醫(yī)師病歷 1份參加公示、通報、排名及必要的處罰?，F(xiàn)總結如下： 74676病歷：入院記錄打印不清。 76706病歷：家族史不詳。 75747598 75235 病歷：無質控護士簽字。 74705 病歷：入院病情選擇在首頁中未顯示。 74970病歷：無主治醫(yī)師簽字。 76757病歷：無科室質控級別。 77104病歷：醫(yī)囑中給小孩輸液無滴速。 78422病歷：無醫(yī)療付費方式。 77570病歷：出院記錄無入院情況。 77320病歷：術前小結不符合要求。 77168 病歷：寫“適齡結婚”不恰當。 77122 病歷：首頁中無費用數(shù)字。還有出院 評估不合格、抗生素應用不合理、溝通次數(shù)少等問題?？傇u甲級病歷 78 份，無乙級及丙級病歷，甲級率 100%。 此次考評結果于 7 月 21 日下午全院業(yè)務學習上通報各臨床科 室，質控報告在醫(yī)院內網(wǎng)醫(yī)務科文件夾中進行公示。要求各科對照病歷考評標準，立即進行整改。 通過這次終末病歷質控，進一步提高了各科臨床醫(yī)生書寫病歷的水平，促進了我院醫(yī)療質量的整體提升。 醫(yī)務科 2020 年 7月 18日 篇八：第一季度醫(yī)療質控總結 第一季度醫(yī)療質控總結 一、醫(yī)療質控信息 年初制定了醫(yī)療質控計劃與目標，并下發(fā)到 各科室。 重新調整了醫(yī)療質量管理委員會及科室質控小組人員。 2月 12 日在十二樓會議室對全體住院醫(yī)師進行了《病歷書寫基本規(guī)范》等內容的培訓。 3月 30 日召開了一季度醫(yī)療質控例會，對本季度醫(yī)療質控存在的問題及時反饋，提出了整改意見，同時對各科主任、質控醫(yī)師及相關人員進行了等級評審知識培訓。 二、醫(yī)療質控工作小結 （一）住院病歷質控 第一季度質控科共對 3960份在院病歷進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合格病歷及質量缺陷及時給與糾正，有效降低了不合格病歷的發(fā)生。同時做好終末病歷的質控， 13 月份共對 1839 份出院病歷進行了質控。其中甲級病歷 1817 份，甲級病案率 %；乙級病歷 22 份，乙級病案率 %；無病等病歷。主要存在以下問題： 主訴書寫有缺陷，不能導出第一診斷。 入院記錄中基本信息填寫不全。 初步診斷、出院診斷書寫不全。 未按時完成上級醫(yī)師首次查房記錄。 日常病程未按時完成。 交接班記錄未按時完成。 住院超 30 天缺階段小結。 異常輔助檢查結果未及時補充診斷。 體格檢查書寫不全。 手術分級不明確，個別 病歷Ⅲ類手術無術前討論。 1手術記錄、術后病程中手術部位書寫錯誤。 1死亡病歷討論未按時完成，且內容空洞無分析。 1現(xiàn)病史、既往史有缺陷。 1個別病歷無出院小結，出院記錄中治療效果書寫欠妥當。 1錯字別字較多。 1其它科室收治的兒科患者應按兒科病歷書寫要求書寫。 （二）門、急診工作 一季度共對門急診工作進行了質控，共抽查門診病歷 87 份，日誌 39 本及各種申請書、報告單 568份進行質量檢查。存在問題如下： 處方診斷書寫不規(guī)范。 電子處方無醫(yī) 生簽名。 診斷與開具的藥物不符。 審核發(fā)藥師及調配藥師無簽名。 個別申請單填寫項目不全，報告書寫欠規(guī)范。 多數(shù)門診病歷未書寫就診科室、病史記錄有缺陷。 門診日誌有空項，個別日誌記錄無關內容。 （三）醫(yī)技科室 第一季第共抽查西藥處方 883 份，中藥處方 594 張，合格率分別為 %、 %。均達到質量標準。同時每月對門診西藥、中藥處方進行質量標準日督查， 1—— 3月共調劑西藥處方 9408張，合格處方 9108張，合格率 %，中藥處方 6760 張，合格處方 6730張，合格率 %。 一季度醫(yī)技科室督查結果如下： （四）科室相關質控工作檢查反饋 第一季度按照質控工作計劃，我科堅持每周、每月對科室質控工作進行督查檢查，現(xiàn)把存在問題反饋如下： 無科質控方案或計劃。 無科室“三基”培訓記錄及計劃。 相關資料不全。 交接班記錄個別科室存在空白交接，無交接醫(yī)師簽名，甚至無資質獨立執(zhí)業(yè)問題。 科室醫(yī)療安全會議未按時召開或流于形式。 核心制度落實較差（術前討論、疑難病例討論、