病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對(duì)策(編輯修改稿)
2025-06-22 13:41 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 寫(xiě)規(guī)范，細(xì)化檢查標(biāo)準(zhǔn) 定期培訓(xùn)，及時(shí)反饋 實(shí)施單項(xiàng)否決，進(jìn)行處罰 加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)管 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 首次病程記錄 10 在 8小時(shí)內(nèi)完成 ,內(nèi)容完整準(zhǔn)確 未在 8小時(shí)內(nèi)完成 首次病程中缺病例特點(diǎn) /診斷依據(jù) /鑒別診斷 /診療計(jì)劃中的某部分 由非本院人員完成 四 日常病程記錄 ? 缺陷 不能反映病情變化 三級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單 術(shù)前討論記錄簡(jiǎn)單 未及時(shí)完成 ? 對(duì)策 強(qiáng)化檢查重點(diǎn)項(xiàng)目 規(guī)范查房分析 制定規(guī)范表格 加大運(yùn)行病歷檢查力度 加強(qiáng)反饋 項(xiàng)目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 日 常 病 程 記 錄 30 時(shí)記錄 ,病重每天記錄 ,普通至少 3天記錄一次病程記錄。 反映病情變化 ,分析判斷 ,處理措施 ,效果觀察,記錄更改重要醫(yī)囑的理由 ,記錄在診治過(guò)程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。 重要的病情變化或治療措施未記錄 對(duì)病情變化缺分析及相應(yīng)處理意見(jiàn) 未反映更改重要醫(yī)囑的理由 缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn) 未反映特殊檢查 (治療 )的情況 有搶救醫(yī)囑無(wú)相應(yīng)的搶救記錄 未及時(shí)記錄或未在 6小時(shí)補(bǔ)記搶救記錄 搶救記錄內(nèi)容有缺陷 ,未描述病情變化 ,搶救措施 ,參加人員姓名、職稱(chēng)等 死亡病歷未在一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論 死亡討論記錄內(nèi)容有缺陷 缺或未在 24小時(shí)內(nèi)完成交 (接 )班記錄 交 (接 )班記錄內(nèi)容有缺陷 缺特殊檢查 (治療 )操作記錄 特殊檢查 (治療 )操作記錄有缺陷 項(xiàng) 目 分值 基 本 要 求 缺
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