病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對策(編輯修改稿)
2025-06-22 13:41 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 寫規(guī)范，細化檢查標準 定期培訓，及時反饋 實施單項否決，進行處罰 加強運行病歷監(jiān)管 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 首次病程記錄 10 在 8小時內(nèi)完成 ,內(nèi)容完整準確 未在 8小時內(nèi)完成 首次病程中缺病例特點 /診斷依據(jù) /鑒別診斷 /診療計劃中的某部分 由非本院人員完成 四 日常病程記錄 ? 缺陷 不能反映病情變化 三級醫(yī)師查房記錄簡單 術前討論記錄簡單 未及時完成 ? 對策 強化檢查重點項目 規(guī)范查房分析 制定規(guī)范表格 加大運行病歷檢查力度 加強反饋 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 日 常 病 程 記 錄 30 時記錄 ,病重每天記錄 ,普通至少 3天記錄一次病程記錄。 反映病情變化 ,分析判斷 ,處理措施 ,效果觀察,記錄更改重要醫(yī)囑的理由 ,記錄在診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。 重要的病情變化或治療措施未記錄 對病情變化缺分析及相應處理意見 未反映更改重要醫(yī)囑的理由 缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見 未反映特殊檢查 (治療 )的情況 有搶救醫(yī)囑無相應的搶救記錄 未及時記錄或未在 6小時補記搶救記錄 搶救記錄內(nèi)容有缺陷 ,未描述病情變化 ,搶救措施 ,參加人員姓名、職稱等 死亡病歷未在一周內(nèi)進行死亡討論 死亡討論記錄內(nèi)容有缺陷 缺或未在 24小時內(nèi)完成交 (接 )班記錄 交 (接 )班記錄內(nèi)容有缺陷 缺特殊檢查 (治療 )操作記錄 特殊檢查 (治療 )操作記錄有缺陷 項 目 分值 基 本 要 求 缺
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