病歷質(zhì)控中主要缺陷分析及對策-資料下載頁
2025-05-26 13:41本頁面
【正文】 定及時簽字或字跡潦草不能辨認(rèn) 由他人代簽或模仿他人簽字 非本院醫(yī)師簽字部分無本院醫(yī)師把關(guān)簽字 七 輔助檢查及檢驗 ? 缺陷 各種檢查化驗結(jié)果缺失 輸血前檢查 ? 對策 按照醫(yī)保要求檢查醫(yī)囑和化驗單的符合情況 細(xì)化檢查指標(biāo) 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 輔助 檢查 及 檢驗 5 檢查合理及時 ,申請單填寫準(zhǔn)確齊全 ,結(jié)果在病程中有記錄。 住院 48小時后無血 /尿常規(guī)化驗結(jié)果 缺對診斷治療起決定作用的檢查報告 缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果 缺在醫(yī)囑中有記錄的某項檢查報告單 檢查申請單填寫不規(guī)范 報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范 八 知情同意書 ? 缺陷 缺知情同意書 知情同意書不規(guī)范 知情同意書簽署缺陷 授權(quán)委托書認(rèn)識不夠 ? 對策 加大教育力度，提高認(rèn)識 規(guī)范告知制度 細(xì)化檢查標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)化反饋及整改措施 項目 分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標(biāo)準(zhǔn) 知情 同意書 5 及時正確填寫 ,履行告知義務(wù) ,保證患者或家屬自愿簽字支持。 缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書 使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等自費(fèi)項目時缺有患者或家屬簽字的同意書 使用 200元以上的 貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書 ? 結(jié)束語 ? 病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)是永恒的主題。 ? 病歷書寫和檢查標(biāo)準(zhǔn)在不斷完善。 ? 病歷質(zhì)控的途徑在不斷更新。 謝 謝
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