【正文】 為 ， 美尼爾氏綜合征無(wú)意識(shí)障礙和小便失禁 ， 醫(yī)師對(duì)家屬的主訴不予聽(tīng)取 ， 也不記錄 ， 從而追究當(dāng)事人的責(zé)任 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 示例二： 男， 23歲，左眼角膜白斑住院，在等待手術(shù)時(shí)某日死在廁所內(nèi) 為此，家屬提出質(zhì)疑，經(jīng)技術(shù)鑒定，再經(jīng)仔細(xì)追問(wèn)病史，認(rèn)為患者死于急性心肌炎可能性大 但在印好格式的填空病歷上，心肺欄目?jī)?nèi)都是陰性（ ）的符號(hào)，院方難以否定責(zé)任 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 二）病程記錄方面 示例一： 女 ， 78歲 ， 因患急性膽道感染伴心力衰竭 ，某晚急診留觀 ， 給抗生素靜脈滴注治療 ， 至次日 10時(shí)許 ， ? 病情突然變化 ? 經(jīng)搶救無(wú)效死亡 ， 家屬意見(jiàn)極大 經(jīng)查 ， 值班醫(yī)師近 24小時(shí)內(nèi)未對(duì)病人進(jìn)行檢查和觀察 ，雖值班醫(yī)師自稱曾給病員做過(guò)某些醫(yī)療處理 ， 但病程記錄上只字未提 ， 故對(duì)病情 ? 突變 ? 之說(shuō)及值班醫(yī)師的盡職行為予以否定 ， 一級(jí)責(zé)任事故 ， 追究當(dāng)事者責(zé)任 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 三）病例涂改方面 示例一： 男 ， 17歲 ， 因十二指腸球部潰瘍穿孔并發(fā)腹膜炎 ， 經(jīng)治醫(yī)師誤診為闌尾炎 ， 行闌尾炎切除術(shù) 術(shù)中見(jiàn)腹腔膿液較多 ， 且與沒(méi)有明顯炎癥的闌尾不相一致 ， 既未向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào) ， 也沒(méi)延長(zhǎng)手術(shù)切口 ， 做進(jìn)一步檢查 ， 就關(guān)閉腹腔 數(shù)小時(shí)后病人死亡 ， 該手術(shù)醫(yī)師害怕追究責(zé)任 ， 便將手術(shù)記錄中單純性闌尾炎改為盲腸后位化膿性闌尾炎 ， 定為一級(jí)責(zé)任事故 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 四）筆誤方面 示例一： 女?huà)?， 5月 ， 因患先天性心臟病伴高度房室傳導(dǎo)阻滯及肺部感染住院 ， 經(jīng)抗生素治療后 ， 病情暫趨穩(wěn)定 ， 通知家長(zhǎng)可以出院 但數(shù)小時(shí)后病情突變 ， 經(jīng)搶救無(wú)效死亡 ， 經(jīng)治醫(yī)師死亡通知單簽署死亡時(shí)間 7時(shí) 30分 ， 護(hù)士在尸體識(shí)別卡上簽署死亡時(shí)間 7時(shí) 50分 （ 筆誤 ） ， 出院結(jié)賬又出現(xiàn)另一死亡時(shí)間 以致先后出現(xiàn) 3個(gè) ? 死亡時(shí)間 ? ， 從而釀成嚴(yán)重糾紛 。這種現(xiàn)象很多見(jiàn) ， 我們病歷中經(jīng)常出現(xiàn) 3個(gè)死亡時(shí)間 ，3個(gè)姓名 ， 數(shù)個(gè)年齡等 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 五）知情同意書(shū)方面 示例一： 尹 ， 1月 9日因摔傷下肢到醫(yī)院就診 ， 2月 9日到醫(yī)院拆石膏 ， 發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合 ， 才知道半個(gè)月前就應(yīng)更換石膏 但 1月 11日復(fù)查時(shí) ， 醫(yī)師對(duì)此只字未提 ， 只告知復(fù)位良好 ， 4月13日醫(yī)院確認(rèn)骨折有輕度畸形 ， 部分活動(dòng)受限 法院認(rèn)為這一結(jié)果是醫(yī)院未告知及時(shí)復(fù)查及需在半個(gè)月之內(nèi)更換石膏造成的 ， 醫(yī)院敗訴 。 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 示例二 ： 手術(shù)改變?cè)桨? 告知同意不到位 某科室醫(yī)生按照術(shù)前制定的手術(shù)方案為患者做臟器結(jié)石取出手術(shù) ， 術(shù)中 ， 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)結(jié)石與臟器粘連很緊 ,按原方案摘除極有可能造成大出血 ,為了避免出現(xiàn)危險(xiǎn) ， 醫(yī)生只做了部分結(jié)石摘除 在改變方案前 ， 醫(yī)生與患者家屬做了交代 ,但患者沒(méi)有真正聽(tīng)懂醫(yī)生談話的意思 ,術(shù)后醫(yī)生未做進(jìn)一步說(shuō)明 ， 甚至在手術(shù)記錄中也沒(méi)有將改變術(shù)式的理由進(jìn)行闡述和記錄 直到手術(shù)后數(shù)月 ， 患者來(lái)院復(fù)查時(shí)才了解到真實(shí)的情況 ， 引發(fā)了醫(yī)療糾紛 ， 經(jīng)過(guò)調(diào)整 ， 醫(yī)院給與患者補(bǔ)償 ， 糾紛才得以解決 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 示例三 ： 患者有權(quán)選擇 醫(yī)方應(yīng)予尊重 一位老年患者因 腦梗塞 住了醫(yī)院 ， 醫(yī)務(wù)人員不敢掉以輕心 。 盡管做了很多努力 ， 患者的病情一直不見(jiàn)好轉(zhuǎn) ， 其家屬問(wèn)經(jīng)治醫(yī)師： ? 你看患者在這里能不能治好 ？ 不行的話我們就轉(zhuǎn)院吧 。 ? 經(jīng)治醫(yī)師沒(méi)有直接回答患者該不該轉(zhuǎn)院的問(wèn)題 ， 而是說(shuō)道： ?‘ 腦梗死 ’ 這種病我們見(jiàn)得多了 。 ? 5小時(shí)后 ， 患者死亡 。 其家屬認(rèn)為是醫(yī)師拒絕他們轉(zhuǎn)院要求所致 ， 與科室發(fā)生了糾紛 ， 后經(jīng)醫(yī)院反復(fù)做解釋工作 ， 才平息了事件 。 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 示例一： 男性 。 3歲 ， ? 先天性心臟病 ? 住院 ， 術(shù)前體查存在 ? 雞胸 ? ， 可醫(yī)師在病例中記錄為 ? 胸廓無(wú)畸形 ? ， 后來(lái)雖然手術(shù)很成功 ， 但當(dāng)患兒家屬?gòu)牟v復(fù)印中看到體格檢查中描述的 ? 胸廓無(wú)畸形 ?后就認(rèn)為是手術(shù)造成了雞胸 ， 釀成糾紛 （六）漏掉重要的陽(yáng)性體征 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 （七）漏掉與診斷不太密切的陽(yáng)性體征 示例一： 女性 ， 35歲的高齡產(chǎn)婦在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院生產(chǎn)時(shí)大出血 ， 左下肢麻木 ， 肌力減退 ， 因難產(chǎn)轉(zhuǎn)入我院 ， 急診剖腹產(chǎn)手術(shù) ， 術(shù)后 2天患者家屬發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦左下肢自主運(yùn)動(dòng)消失 ， 產(chǎn)生糾紛 ， 封存病歷 ， 患方認(rèn)為入院記錄和首次病志中記錄雙下肢正常 ， 是院方麻醉或手術(shù)造成的 ， 造成高額賠償 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 （八）手術(shù)記錄與術(shù)后病志不一致： 示例一： 男性患者 ， 右腰痛 、 腹脹 、 發(fā)熱 1年 ，在某院診斷右腎多發(fā)性結(jié)石并積水 ， 做右腎切除 ，術(shù)后病志記錄有大量金黃色液體 ， 而手術(shù)記錄是大量奶酪樣液體 ， 未做病檢 ， 在 2家醫(yī)院治療 2個(gè)多月后死亡 ， 尸檢為全身多系統(tǒng)結(jié)核 ， 構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療事故 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 由病歷書(shū)寫(xiě)引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問(wèn)題 ? 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 每天按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑一般 3天 ? 臨時(shí)醫(yī)囑： 24小時(shí)內(nèi)有效，只執(zhí)行一次 ? 藥品制劑要寫(xiě) 通用名 和劑量，不能隨意簡(jiǎn)寫(xiě)，中西合寫(xiě)，化學(xué)符號(hào)，漢語(yǔ)拼音 ? 醫(yī)囑不能涂改，若要取消，用紅筆寫(xiě)上 ? 取消 ? 兩字覆蓋整個(gè)醫(yī)囑并簽名 ? 需做皮試的藥 要寫(xiě) ? 皮試 ? ? 一次有多項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，要在醫(yī)囑的最后一行簽名 ? 醫(yī)囑要依次列出，不能留有空行 ? 所有的沒(méi)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師都不能單獨(dú)開(kāi)醫(yī)囑 關(guān)于醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě) 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 ? 處方有四種顏色： 淡紅色 （麻醉處方） 淡黃色 （急診處方） 淡綠色 （兒科處方） 白色 （普通處方） ? 處方一般項(xiàng)目記載應(yīng)清晰、完整、與病歷記錄一致 ? 每張?zhí)幏街幌抻谝粋€(gè)患者用藥 ? 處方字跡要清楚，不得涂改，如有修改要在修改處簽名及注明修改日期 ? 處方一律使用中文或英文名稱 ? 藥品的名稱、劑量、規(guī)格、用法要準(zhǔn)確規(guī)范不能用 ? 遵醫(yī)囑 ?? 自用 ? 等 ? 年齡要寫(xiě)十足年齡，嬰幼兒要寫(xiě)月齡、日齡 關(guān)于處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)定 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 ? 西藥、中成藥、中藥飲片要分別開(kāi)處方，每張?zhí)幏讲荒艹^(guò) 5種藥 ? 藥品的用量按說(shuō)明書(shū)中常用劑量使用 ? 藥品名稱一律使用?藥典?中規(guī)定的 通用名 ? 藥品的數(shù)量一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字，劑量使用公制單位如 g mg ug l ml IU U計(jì)算，片、丸、粒 、袋；溶液以支、瓶等 ? 一般處方不超過(guò) 7天，急診處方不超過(guò) 3天， ? 開(kāi)具麻醉藥品處方時(shí)，應(yīng)有病歷記錄 ? 需做皮試的藥品要在處方上寫(xiě)明?皮試? 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 關(guān)于處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)定 謝 謝 病歷書(shū)寫(xiě)基本要求、內(nèi)容及常見(jiàn)問(wèn)題 習(xí)慣 決定命運(yùn)！ 細(xì)節(jié) 決定成?。?