【正文】 為 ， 美尼爾氏綜合征無意識障礙和小便失禁 ， 醫(yī)師對家屬的主訴不予聽取 ， 也不記錄 ， 從而追究當事人的責任 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 示例二： 男， 23歲，左眼角膜白斑住院，在等待手術時某日死在廁所內(nèi) 為此，家屬提出質(zhì)疑，經(jīng)技術鑒定，再經(jīng)仔細追問病史，認為患者死于急性心肌炎可能性大 但在印好格式的填空病歷上，心肺欄目內(nèi)都是陰性（ ）的符號，院方難以否定責任 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 二）病程記錄方面 示例一： 女 ， 78歲 ， 因患急性膽道感染伴心力衰竭 ，某晚急診留觀 ， 給抗生素靜脈滴注治療 ， 至次日 10時許 ， ? 病情突然變化 ? 經(jīng)搶救無效死亡 ， 家屬意見極大 經(jīng)查 ， 值班醫(yī)師近 24小時內(nèi)未對病人進行檢查和觀察 ，雖值班醫(yī)師自稱曾給病員做過某些醫(yī)療處理 ， 但病程記錄上只字未提 ， 故對病情 ? 突變 ? 之說及值班醫(yī)師的盡職行為予以否定 ， 一級責任事故 ， 追究當事者責任 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 三）病例涂改方面 示例一： 男 ， 17歲 ， 因十二指腸球部潰瘍穿孔并發(fā)腹膜炎 ， 經(jīng)治醫(yī)師誤診為闌尾炎 ， 行闌尾炎切除術 術中見腹腔膿液較多 ， 且與沒有明顯炎癥的闌尾不相一致 ， 既未向上級醫(yī)師請示匯報 ， 也沒延長手術切口 ， 做進一步檢查 ， 就關閉腹腔 數(shù)小時后病人死亡 ， 該手術醫(yī)師害怕追究責任 ， 便將手術記錄中單純性闌尾炎改為盲腸后位化膿性闌尾炎 ， 定為一級責任事故 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 四）筆誤方面 示例一： 女嬰 ， 5月 ， 因患先天性心臟病伴高度房室傳導阻滯及肺部感染住院 ， 經(jīng)抗生素治療后 ， 病情暫趨穩(wěn)定 ， 通知家長可以出院 但數(shù)小時后病情突變 ， 經(jīng)搶救無效死亡 ， 經(jīng)治醫(yī)師死亡通知單簽署死亡時間 7時 30分 ， 護士在尸體識別卡上簽署死亡時間 7時 50分 （ 筆誤 ） ， 出院結(jié)賬又出現(xiàn)另一死亡時間 以致先后出現(xiàn) 3個 ? 死亡時間 ? ， 從而釀成嚴重糾紛 。這種現(xiàn)象很多見 ， 我們病歷中經(jīng)常出現(xiàn) 3個死亡時間 ，3個姓名 ， 數(shù)個年齡等 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 五）知情同意書方面 示例一： 尹 ， 1月 9日因摔傷下肢到醫(yī)院就診 ， 2月 9日到醫(yī)院拆石膏 ， 發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合 ， 才知道半個月前就應更換石膏 但 1月 11日復查時 ， 醫(yī)師對此只字未提 ， 只告知復位良好 ， 4月13日醫(yī)院確認骨折有輕度畸形 ， 部分活動受限 法院認為這一結(jié)果是醫(yī)院未告知及時復查及需在半個月之內(nèi)更換石膏造成的 ， 醫(yī)院敗訴 。 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 示例二 ： 手術改變原方案 告知同意不到位 某科室醫(yī)生按照術前制定的手術方案為患者做臟器結(jié)石取出手術 ， 術中 ， 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)結(jié)石與臟器粘連很緊 ,按原方案摘除極有可能造成大出血 ,為了避免出現(xiàn)危險 ， 醫(yī)生只做了部分結(jié)石摘除 在改變方案前 ， 醫(yī)生與患者家屬做了交代 ,但患者沒有真正聽懂醫(yī)生談話的意思 ,術后醫(yī)生未做進一步說明 ， 甚至在手術記錄中也沒有將改變術式的理由進行闡述和記錄 直到手術后數(shù)月 ， 患者來院復查時才了解到真實的情況 ， 引發(fā)了醫(yī)療糾紛 ， 經(jīng)過調(diào)整 ， 醫(yī)院給與患者補償 ， 糾紛才得以解決 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 示例三 ： 患者有權選擇 醫(yī)方應予尊重 一位老年患者因 腦梗塞 住了醫(yī)院 ， 醫(yī)務人員不敢掉以輕心 。 盡管做了很多努力 ， 患者的病情一直不見好轉(zhuǎn) ， 其家屬問經(jīng)治醫(yī)師： ? 你看患者在這里能不能治好 ？ 不行的話我們就轉(zhuǎn)院吧 。 ? 經(jīng)治醫(yī)師沒有直接回答患者該不該轉(zhuǎn)院的問題 ， 而是說道： ?‘ 腦梗死 ’ 這種病我們見得多了 。 ? 5小時后 ， 患者死亡 。 其家屬認為是醫(yī)師拒絕他們轉(zhuǎn)院要求所致 ， 與科室發(fā)生了糾紛 ， 后經(jīng)醫(yī)院反復做解釋工作 ， 才平息了事件 。 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 示例一： 男性 。 3歲 ， ? 先天性心臟病 ? 住院 ， 術前體查存在 ? 雞胸 ? ， 可醫(yī)師在病例中記錄為 ? 胸廓無畸形 ? ， 后來雖然手術很成功 ， 但當患兒家屬從病歷復印中看到體格檢查中描述的 ? 胸廓無畸形 ?后就認為是手術造成了雞胸 ， 釀成糾紛 （六）漏掉重要的陽性體征 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 （七）漏掉與診斷不太密切的陽性體征 示例一： 女性 ， 35歲的高齡產(chǎn)婦在當?shù)蒯t(yī)院生產(chǎn)時大出血 ， 左下肢麻木 ， 肌力減退 ， 因難產(chǎn)轉(zhuǎn)入我院 ， 急診剖腹產(chǎn)手術 ， 術后 2天患者家屬發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦左下肢自主運動消失 ， 產(chǎn)生糾紛 ， 封存病歷 ， 患方認為入院記錄和首次病志中記錄雙下肢正常 ， 是院方麻醉或手術造成的 ， 造成高額賠償 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 （八）手術記錄與術后病志不一致： 示例一： 男性患者 ， 右腰痛 、 腹脹 、 發(fā)熱 1年 ，在某院診斷右腎多發(fā)性結(jié)石并積水 ， 做右腎切除 ，術后病志記錄有大量金黃色液體 ， 而手術記錄是大量奶酪樣液體 ， 未做病檢 ， 在 2家醫(yī)院治療 2個多月后死亡 ， 尸檢為全身多系統(tǒng)結(jié)核 ， 構成嚴重的醫(yī)療事故 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 由病歷書寫引起醫(yī)療糾紛通常涉及的問題 ? 長期醫(yī)囑： 每天按時執(zhí)行的醫(yī)囑一般 3天 ? 臨時醫(yī)囑： 24小時內(nèi)有效，只執(zhí)行一次 ? 藥品制劑要寫 通用名 和劑量，不能隨意簡寫，中西合寫，化學符號，漢語拼音 ? 醫(yī)囑不能涂改，若要取消，用紅筆寫上 ? 取消 ? 兩字覆蓋整個醫(yī)囑并簽名 ? 需做皮試的藥 要寫 ? 皮試 ? ? 一次有多項醫(yī)囑時，要在醫(yī)囑的最后一行簽名 ? 醫(yī)囑要依次列出，不能留有空行 ? 所有的沒取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師都不能單獨開醫(yī)囑 關于醫(yī)囑的書寫 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 ? 處方有四種顏色： 淡紅色 （麻醉處方） 淡黃色 （急診處方） 淡綠色 （兒科處方） 白色 （普通處方） ? 處方一般項目記載應清晰、完整、與病歷記錄一致 ? 每張?zhí)幏街幌抻谝粋€患者用藥 ? 處方字跡要清楚，不得涂改，如有修改要在修改處簽名及注明修改日期 ? 處方一律使用中文或英文名稱 ? 藥品的名稱、劑量、規(guī)格、用法要準確規(guī)范不能用 ? 遵醫(yī)囑 ?? 自用 ? 等 ? 年齡要寫十足年齡，嬰幼兒要寫月齡、日齡 關于處方的書寫規(guī)定 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 ? 西藥、中成藥、中藥飲片要分別開處方，每張?zhí)幏讲荒艹^ 5種藥 ? 藥品的用量按說明書中常用劑量使用 ? 藥品名稱一律使用?藥典?中規(guī)定的 通用名 ? 藥品的數(shù)量一律使用阿拉伯數(shù)字，劑量使用公制單位如 g mg ug l ml IU U計算，片、丸、粒 、袋；溶液以支、瓶等 ? 一般處方不超過 7天，急診處方不超過 3天， ? 開具麻醉藥品處方時，應有病歷記錄 ? 需做皮試的藥品要在處方上寫明?皮試? 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 關于處方的書寫規(guī)定 謝 謝 病歷書寫基本要求、內(nèi)容及常見問題 習慣 決定命運！ 細節(jié) 決定成敗！