【正文】 訴 指促使患者就診的 主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時間 多飲、多食、 消瘦半年 加劇半月 發(fā)現(xiàn)頸部腫塊 1周 發(fā)熱并咳嗽 3天 腹痛、腹脹 并嘔吐 1天 例一 例二 例三 例四 主 訴： 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 常 見 缺 陷 主訴不能 產(chǎn)生第一診斷 主訴與 現(xiàn)病史 時間 內容脫節(jié) 主訴無癥狀體征 且描述 不清 主訴與現(xiàn)病史 診斷脫節(jié) 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 例 題 分 析 反復咳嗽、咳痰 20年，加重伴右 側胸痛 20天 咳嗽頭昏、乏力、 神志不清 4天 勞累性心悸氣促 3年，伴右下肢 疼痛 10天 診 斷 腦 栓 塞 診 斷 感染性休克 診 斷 甲 亢 例 一 例 二 例 三 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 例 題 分 析 下腹絞痛 5天，伴發(fā)熱3小時 去年下半年開始腹痛，無發(fā)熱 外傷后昏迷，左下肢不能活動而入院 外傷后昏迷、嘔吐， 無肢體不能活 動的癥狀 現(xiàn) 病 史 例 一 例 二 主 訴 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 例 題 分 析 因被電擊傷全身多處， 行開顱去骨瓣減壓術后 一個月，右手部分植皮 半月， 原發(fā)昏迷 3小時而入院 ， 左小腿車禍致傷后 因被人殺傷胸背部 4小時入院 診 斷 腦內復發(fā)性膿腫 無癥狀 無癥狀 例 一 例 二 例 三 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 11月 21日起無明顯誘因 而出現(xiàn)發(fā)熱，測體溫 40℃ 呈持續(xù)性高熱，感頭痛， 乏力，咳嗽，無咳痰， 在當?shù)亟o予輸液后無好轉， 11月 22日出現(xiàn)腹瀉， 瀉水樣便，無凍子， 約 20—30次 /天，量較多， 伴陣發(fā)性腹部絞痛 感頭昏乏力加重， 例 題 分 析 發(fā)熱 2天， 伴腹瀉 1天入院 腎綜合征出血熱 主 訴 診 斷 現(xiàn) 病 史 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 現(xiàn) 病 史 睡眠飲食 發(fā)病情況 主要癥狀特點及 其他發(fā)展情況 伴隨癥狀 與鑒別診斷有關的 陽性或陰性資料 發(fā)病后診療經(jīng)過及 結果 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 圍繞主訴記錄患者 本次疾病 的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序 “69歲老年患者，因 鼻衄入院，估計出血量 約 1200ml，入院時血壓 80/55mmHg.”未詢問病人 既往血壓情況，無四肢末端 溫度，口唇是否蒼白，發(fā) 紺，小便情況的描述 常 見 缺 陷 現(xiàn) 病 史 不 詳 “ 患者最近發(fā)現(xiàn)有高血壓 ? 具體什么時間？ 血壓多少？有無高血壓頭昏？ 頭痛癥狀？治療情況？ 治療效果？ 例 一 例 二 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 外傷的病人應詢問受傷的 方式，摔倒的病人應詢問 哪個部位先著地， 當時有無出血、疼痛、 出血部位、出血量、 有無頭痛、嘔吐、 原發(fā)昏迷等 常 見 缺 陷 現(xiàn) 病 史 不 詳 “患者發(fā)病以后， 治療病情無好轉 ? . 未說明在哪里治療 ?診斷是什么 ? 用什么方法 ? 藥物、治療效果如何 ? 例一 例 二 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 既 往 病 史 指患者過去的健康和疾病情況， 包括既往的一般健康情況、疾病史、 傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史 “患者畏寒高熱，上腹隱痛一個月病前在廣東深圳打工 ? 。 例 一 例 二 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 診斷腦血栓形成， 未記錄鼻唇溝， 口角有無歪斜、伸舌， 皺眉、鼓腮、肌力、 四肢觸覺、溫覺等 例 題 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 診 斷 如果有并發(fā)癥 或合并癥，應列于 主要疾病之后 包括病因、 病理形態(tài)、 病理生理診斷 診斷多于一個時， 應按主次進行排列 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 常 見 缺 陷 診斷無部位 癥狀做診斷 肋骨骨折 腦出血 腰 痛 肝脾腫大 例一 例二 例一 例二 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 B、首次病志 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 是指患者入院后書寫的第一次病程記錄，要求在患者入院后 8小時 內完成，湖南省規(guī)定在 2小時內完成 內容包括 : 病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃 常 見 缺 陷 C、 D型病例 不寫鑒別診斷 診斷與鑒別診斷同一個病 診斷依據(jù)書寫 不合要求， 風馬牛不相及 幾個病的診斷依據(jù)混在一起寫，分不清是哪一個病的依據(jù) 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 常 見 缺 陷 診斷肺結核， 又和肺結核鑒別 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 常 見 缺 陷 診斷肺 Ca 診斷依據(jù)： 既往有前列腺增大史 30年，慢性支氣管炎肺氣腫 20年，冠心病、 心肌梗塞右束支傳導阻滯史 9年，左側腔隙性腦梗塞、 腦萎縮、 腦動脈硬化史 3個月。 2022年頒布的 《 醫(yī)療事故處理條理 》 賦予了患者 12種權利，其 核心就是知情同意權。 在知情同意書上簽字為據(jù) 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 治療過程中的告知 1. 手術前談話 ， 手術后交待 任何手術 （ 無論大小 ） 操作之前 ， 均應征得患者及其親屬的同意 ， 由相關醫(yī)療組的主治醫(yī)師以上職稱 （ 包括主治醫(yī)師 ） 醫(yī)務人員向親屬作詳細的術前談話 創(chuàng)傷操作前后的告知 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 談話內容要注意體現(xiàn)手術醫(yī)生能達到的醫(yī)療技術水平 , 與手術治療可能存在的各種相關問題 如果是高風險手術患者，應根據(jù)具體情況明確告訴患者或 親屬手術后可能使現(xiàn)有癥狀加重可能 患者及其親屬對上述可能發(fā)生的情況表示理解，同意手術治療， 并在手術同意書中簽字為證，患者手術后，醫(yī)生應將手術 情況及術后的注意事項詳細交待給患者或其親屬 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 創(chuàng)傷操作前后的告知 2. 麻醉前談話，麻醉后交待 手術麻醉前 ， 麻醉醫(yī)師應告知麻醉過程中可能出現(xiàn)的危險與意外 ， 并明確告訴患者或親屬 ， 這些意外的發(fā)生都有可能導致患者癱瘓或死亡 如患者及其親屬對以上情況表示理解同意施行麻醉 ， 則在麻醉同意書上簽字為證 患者手術后 ， 麻醉師根據(jù)具體情況將麻醉后的注意事項詳細交待患者或其親屬 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 創(chuàng)傷操作