【正文】 人能不找你麻煩嗎？ 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 第二十六明確規(guī)定 醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情 但應注意避免對患者產生不利后果 醫(yī)務人員在履行告知義務中 ?明白自己做各種檢查項目 ?明白如何選擇看病的醫(yī)師 ?明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風險和影響自己病情轉歸應注意的事項 ?明白自己進行特殊檢查和手術應該履行的簽字手續(xù) 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 三、告知同意書 ? 在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員和患者都具有獨立人格 ? 但醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學知識水平不同，在對疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異（ 信息不對稱 ） ? 醫(yī)務人員占有主動的優(yōu)勢，而患者則往往處在被動的接受地位 ? 醫(yī)務人員對患者的健康狀況掌握主動權，應當為解除患者病痛做出最佳選擇 ? 但患者并不因此喪失其獨立自主的地位 . 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 三、告知同意書 使患者及時了解有關診斷、治療、預后等方面的信息，以行使本人對疾病診治的相應權利 醫(yī)務人員在疾病診治過程中，應尊重患者的意愿，并且在不影響治療的前提下，將病情、治療措施以及可能存在的醫(yī)療風險，如實的告訴患者 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 三、告知同意書 知情同意權不單純是落實患者 ? 被告知 ? 和 ? 同意 ?的權力，而且也有 ? 選擇 ? 不同意治療的權力 這個時候要求醫(yī)務人員基于醫(yī)學知識和經驗的判斷提供給患者或親屬對疾病和醫(yī)療后果的估計 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 三、告知同意書 但在某些情況下 ，醫(yī)務人員向患者介紹病情 ,還應根據(jù)其具體情況 ，選擇適當?shù)臅r機或方式 ， 以避免對患者的疾病治療和康復產生不良影響 再根據(jù)其家屬的意見或本人的要求 ，采取適當?shù)姆绞礁嬷颊弑救? 如惡性腫瘤的患者，在明確診斷后，一般應首先向其家屬如實告知 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 三、告知同意書 在患者精神較脆弱或身體狀況較差的情況下， 可暫緩或委婉告知 當患者本人失去行為能力或不具有行為能力時，則應當向其親屬如實介紹病情，視為患者本人獨立自主決定能力的延伸 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 三、告知同意書 在患者知情同意的前提下，純技術性的決定，一般以醫(yī)務人員的意見為主 但涉及個人生活方式和理念方面的問題，則應尊重患者的意愿 例 : 乳腺癌患者在得知病情的情況下，可做出乳腺全部切除以延長壽命或部分腫物切除以保持完好體形的決定 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 三、告知同意書 要講究語言藝術和效果 注意談話方式和態(tài)度（如家庭聯(lián)產承包制） 對患者態(tài)度要親切和藹語言要溫和 避免惡性刺激 不要對患者態(tài)度冷漠或不理睬 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 三、告知同意書 ? 介紹病情時不要用 ? 沒事 ? 、 ? 不可能 ? 、? 一定會 ? 等不負責任的話和不確定的話 ? 對個別病人提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關心 ? 又要掌握原則，有關病情變化，預后不良等情況，不要直截了當?shù)母嬖V病人 ? 在術前要向患者交待術式，以及術中、術后可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外，但也不要嚇著病人 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 三、告知同意書 （一） 尊重患者的知情權，在診療過程中容易取得患者或親屬的配合 , 有利于診治患者 （二） 縮短醫(yī)患距離， 加強醫(yī)患雙方溝通 ，符合平等互利、誠實信用、等價有償、自覺自愿的服務原則 （三） 讓患者參與醫(yī)療活動，有利于規(guī)范醫(yī)療行為和 提高醫(yī)療服務質量 （四） 能避免和 減少醫(yī)療糾紛 ，保證醫(yī)療安全，提高病人和社會的滿意度 （五） 醫(yī)務人員遵守告知原則，是履行醫(yī)生的義務。 ? 5小時后 ， 患者死亡 。 盡管做了很多努力 ， 患者的病情一直不見好轉 ， 其家屬問經治醫(yī)師： ? 你看患者在這里能不能治好 ？ 不行的話我們就轉院吧 。 等等 常見缺陷： 分型不準確，常把 C型病歷分為 B型病歷 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 其他的注意事項 ? 所有的項目均應填寫，不能留有空格 ? 除了規(guī)定的項目填寫如住院期間的病情變化及診療經過，出院時情況；出院診斷等 ? 特別要注意出院醫(yī)囑 ，包括出院后注意事項和建議；帶回藥物的名稱，數(shù)量，劑量，用法 病歷首頁填寫 出院記錄 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 ? 一般患者住院一周內交班者，可不寫交班記錄，但危重病人任何時候交班均應有交接班記錄，接班記錄要在接班后 24小時完成，可不另立專頁 ? 凡轉科病人均應書寫轉科記錄，轉科記錄中的 接收記錄要另立專頁 交接班記錄 其他的注意事項 轉科及接收記錄 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 所有的 D型病歷要報病危、所有的病危病人都要寫 D型病歷 全文資料來源 ① 《 醫(yī)療事故處理條例及其配套文件 》 ② 湖南省 《 病歷書寫規(guī)范和病例（案） 醫(yī)療質量評定標準 》 ③ 邵陽市中心醫(yī)院質控辦 《 質控簡報 》 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 二、病歷書寫中的準確、及時、完整 ? 書寫完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務能力的重要途徑 ? 病歷書寫的內容除了客觀真實，還要重點突出，條理清晰，有邏輯性、科學性 ? 要使用醫(yī)學術語書寫，文字要通暢，字跡清楚，無錯別字、自造字及非國際通用中、英文縮寫 ? 涉及的數(shù)字要用阿拉伯數(shù)字，重點內容以不同顏色書寫或標記，如過敏藥物填寫，上級醫(yī)師修改、補充病歷及取消醫(yī)囑等 ? 要真實客觀、準確、完整 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 入院記錄 、 再入院記錄 、 手術記錄 、 接班記錄 、 出院記錄 、 死亡記錄 、 24小時出入院記錄 、 24小時死亡記錄 、 轉科記錄 24小時內應完成的 病?；颊卟∏樽兓?、記錄時間應當具體到分鐘 急診病歷 、 術后病志 需隨時記錄的 需即時完成的 對有醫(yī)療重要隱患，醫(yī)療糾紛苗頭的各種記錄，要即時完成 二、病歷書寫中的準確、及時、完整 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 ? 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及家屬首先就是封存病歷，如果你沒有及時記錄患者的病情變化，一旦封存了病歷，在法律上你就沒有依據(jù)證明你對患者病情變化所做的一切 ? 包括觀察，分析處置，請示上級醫(yī)師等等 二、病歷書寫中的準確、及時、完整 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 ? 因搶救病?；颊?，未及時書寫病歷的，那么應在搶救結束后 6小時 內據(jù)實補記，并加以注明 ? 要記錄參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱在病程記錄中 ? 要注意把患者各種檢查化驗結果及時記錄，不管是陰性、陽性，都要記錄，并加以分析 二、病歷書寫中的準確、及時、完整 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 ? 一份完整的病歷，還有一個重要的內容，就是告知同意書 ? 患者享有知情權和隱私權，知情權是指公民應該享有了解與自己利益相關情況的權利。一份病歷寫得好與不好，一看是否 規(guī)范 ， 二看 內涵質量 。應詢問既往的發(fā)作情況如腹痛的部位、性質、誘因、發(fā)作的頻率、煙酒的嗜好，腹痛的緩解情況，既往的診斷 例 一 例 二 病歷書寫基本要求、內容及常見問題 體 格 檢 查