病歷書寫規(guī)范和核心制度(存儲版)
【正文】 住院醫(yī)師 書寫的記錄 ? 入院記錄 ? 首次病程記錄 ? 階段小結(jié) ? 交接班記錄 ? 搶救記錄 ? 出院記錄 ? 死亡記錄 病程記錄與其他記錄的關(guān)系 ? 醫(yī)囑 ? 檢查報(bào)告單 ■ ? 護(hù)理記錄 ? 與其他記錄的一致性 住院病歷完成時限 ? 即時 ? 6小時內(nèi) ? 8小時內(nèi) ? 當(dāng)天 ? 次日 ? 48小時內(nèi) ? 72小時內(nèi) ? 24小時內(nèi) ? 每天 1次 ? 每天 1～ 2次 ? 連記 3天 ? 每周 2次 ? 每月 1次 ? 7天內(nèi) ? 出院后 3天內(nèi) ? 記錄時間具體到分鐘 病歷質(zhì)量控制的三個環(huán)節(jié) ? 基礎(chǔ)質(zhì)量 ? 環(huán)節(jié)質(zhì)量 ? 終末質(zhì)量 病歷質(zhì)量的責(zé)任人 ? 院長 是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 ? 科主任 是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 ? 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門 負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 ? 科主任 對出科病歷質(zhì)量負(fù)責(zé) （ 轉(zhuǎn)科病歷？ ） ? 各級各類醫(yī)務(wù)人員 要對所書寫、審簽的醫(yī)療文書負(fù)責(zé)：醫(yī)師、護(hù)士、 醫(yī)技人員 等 住院病歷質(zhì)量控制 ? 醫(yī)院病歷質(zhì)量按百分制進(jìn)行評價(jià) ? ≥90 分為甲級 ? ～ 75分為乙級 ? ＜ 75分為丙級 ? 醫(yī)院等級評審要求甲級病歷達(dá) 90%以上 ? 無丙級病歷 陜西 省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 單項(xiàng)否決（丙級，共 12項(xiàng)） ? 出院病人無出院記錄 ? 死亡病人無死亡記錄 ? 患者入院 24小時出院的無 24小時入出院記錄 ? 患者入院 24小時死亡的無 24小時入院死亡記錄 ? 患者入院 24小時以上無入院記錄 陜西 省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 搶救病人無搶救記錄 ? 手術(shù)病人無麻醉記錄單 ? 手術(shù)病人無手術(shù)記錄 ? 篡改、偽造病歷 ? 實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的醫(yī)囑無在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員的簽名 ? 因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故 ? 首頁空白 陜西 省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 嚴(yán)重缺陷（乙級，共 29項(xiàng)） ? 出院診斷填寫錯誤或漏項(xiàng) ? 血型填寫錯誤 ? 傳染病漏報(bào) ? 產(chǎn)科無嬰兒出院記錄、無新生兒腳印取樣或性別錯誤 ? 出院或死亡記錄未在患者出院出院或死亡 24小時內(nèi)完成 陜西 省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 入院記錄、再入院記錄未在 24小時內(nèi)完成 ? 由實(shí)習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄和 首次病程記錄■ ? 首次病程記錄未在 8小時內(nèi)完成 ? 搶救記錄未在 6小時內(nèi)完成 ? 首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷以及 診療計(jì)劃 ? 入院 48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄 陜西 省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 危重病人未按規(guī)定記錄病程 ■ ? 危重、疑難病人無正副主任醫(yī)師或科主任查房記錄 ? 實(shí)習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的 日常 病程記錄無在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師的審閱修改和簽名 ? 住院 30天以上無交接班記錄或 記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成 ■ ? 轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)科記錄或 轉(zhuǎn)入 /轉(zhuǎn)出記錄未在 24小時內(nèi)完成 陜西 省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 無輸血同意書或無簽名 ? 無特殊檢查、有創(chuàng) 檢查 /治療同意書 ? 病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論 ? 無手術(shù)同意書或無簽名 ? 無麻醉同意書或無簽名 ? 手術(shù)記錄未在 24小時內(nèi)完成 ? 應(yīng)經(jīng)過審批的手術(shù)無授權(quán)記錄 陜西 省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) ? 無對診斷和治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告 ? 模仿或代替他人簽名 ? 違規(guī)涂改病歷 ? 無整頁病歷或病歷不全 ? 因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療糾紛 ? 無臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)以及醫(yī)療器械試驗(yàn)的受試者知情同意書 目 標(biāo) 持續(xù)改進(jìn) 提高病歷書寫質(zhì)量 遠(yuǎn)離醫(yī)療糾紛的困擾 Any question? THE END 。 ? 委托授權(quán)人： 年 月 日 ? 我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。病歷書寫規(guī)范與 醫(yī)療核心制度 核工業(yè) 417醫(yī)院 杜峰濤 病歷書寫的意義 ? 真實(shí)反映患者病情 ? 反映醫(yī)療質(zhì)
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