xcoaaa內(nèi)科病歷書寫規(guī)范-資料下載頁
2025-08-05 01:11本頁面
【正文】 資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ? 第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用 醫(yī)學(xué)術(shù)語 ，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。 ? 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨， 并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 ? 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ? 第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 ? 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu) 注冊（合法執(zhí)業(yè)） 的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 ? 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 ? 第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時， 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（近親屬） ； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ? 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 病歷書寫中常見問題 住院病歷常見問題 ? 資質(zhì)不相符 . 態(tài)度不端正 ? 記錄不及時、修改不認(rèn)真 ? 內(nèi)容不全面、資料不完整 ? 描述不準(zhǔn)確、診斷不正確 ? 書寫不工整、語言不規(guī)范 ? 前后不一致、標(biāo)點(diǎn)不仔細(xì) ? 告知無憑證、地址不詳細(xì) 病歷記錄中需要用紅筆的要求 ? 藥物過敏者應(yīng)在病歷中用紅筆標(biāo)出 ? 醫(yī)囑被取消及取消者簽名 ? 護(hù)理記錄中部分要求 病歷書寫注意事項 ? 用中文書寫，使用 規(guī)范用語 ? 無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫 ? 內(nèi)容真實(shí)完整，重點(diǎn)突出 病歷書寫注意事項 ? 用 藍(lán)黑墨水 書寫 ? 出現(xiàn)錯字時 ,用 雙橫線 劃在錯字上 ? 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡 所有情況下都能劃雙橫線進(jìn)行修改嗎？ 多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？ 病歷書寫注意事項 ? 醫(yī)囑 不能 劃雙橫線修改 ！ 需修改時： ? 用 紅筆 注明 “ 取消 ” 字樣，并 簽名 病歷書寫注意事項 ? 實(shí)習(xí)生書寫的各項記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補(bǔ)充，并 簽名 ，注明 日期 ? 若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄 ? 實(shí)習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽 ? 病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名 ? 心肺腹未見異常 ? 繼觀 /繼觀病變 ? 生命體征平穩(wěn) ? 待上級醫(yī)師查房 ? 慢支，高血壓，紅斑狼瘡 , 蛛血 , 冠心病 ? 診療計劃：完善各項檢查 病歷書寫注意事項 —— 術(shù)語及用語辨析
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