護理病歷書寫基本規(guī)范及要求-資料下載頁
2025-04-16 00:35本頁面
【正文】 ，護理記錄書寫主要內容(生命體征、手術時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。危重患者病情小結各醫(yī)院自行規(guī)定。 ⑧護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫，不同?？频淖o理記錄表格可以根據專科特點設計，以簡化實用為原則。 ⑨如患者死亡，護理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復,雙側瞳孔散大固定,心電圖呈一直線,患者死亡于幾時幾分。 ⑩患者轉科應注明轉科時間及轉往何科室；轉入科室續(xù)寫時不必間斷。(四)手術護理記錄 手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。 內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、麻醉方式、護理情況、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。 手術護理記錄 (1)手術護理記錄單為表格式，術前、術中、術畢的內容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。 (2)術前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結果、各種插管、術前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。 (3)手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數量，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“+”號相連。 (4)清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。 (5)手術結束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結果應記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。如手術無器械護士等特殊情況由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。(6)手術中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數量，并由巡回護士如實記錄。(7)手術畢，由巡回護士將手術護理記錄單置于患者病歷中送回病房。(8)各種無菌包消毒檢測標識及植入體內醫(yī)療器具的標識等應粘貼在手術護理記錄單背面。六、護理病歷書寫中的常見問題（一）影響記錄真實性的問題 編造數據、涂改內容或提前記錄（如：前夜時已將后夜護理記錄寫好；未測量生命體征卻有數據記載。8時30分已有09:00的血壓及病情記錄）（二）影響記錄準確性的問題 出入量記錄及計算有誤 書寫筆誤（如：護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單和體溫單的內容有出入，互不相符。如：Q2h，記錄4h一次）醫(yī)生護士記錄不統(tǒng)一（如：時間記錄不準確：在一份病歷中該病人死亡時間有三個，護理記錄為10:00，病程記錄為11:00，醫(yī)囑尸體料理時間為9時30分，體溫單記錄為09:30）（三）書寫水平的問題 關鍵點反應不詳細、不及時或無記錄（如：有護理措施缺乏評價，不能體現?？铺攸c）。 不使用醫(yī)學用語，自造用語。 文字描述不準確（如：未使用規(guī)范的醫(yī)學術語：腰背部發(fā)現三、四個包）。 記錄流水帳（如內容重點不突出，套話多，無病呻吟）。如：患者護理記錄每2小時書寫一次：翻身、拍背、吸痰；生命體征平穩(wěn)，未訴不適，安靜入睡…；如：一患者護理記錄中每隔兩天書寫一次：病人一般情況可，無不適主訴。記錄中加入護士的主觀判斷，如：術后出血與術中止血不當有關；記錄內容與醫(yī)囑不一；記錄內容超出范圍。(四)書寫不規(guī)范的問題錯字、別字、漏字；字跡潦草、無法辨認或涂改；不規(guī)范縮寫：繼觀、慢扁、化扁；替別人簽名。（五）資料不完整的問題缺項；記錄不及時:未在規(guī)定時間內完成（搶救病人）。七、對 策規(guī)范護理行為，保證醫(yī)療安全。醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門常規(guī)和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德（一）重視收集病歷資料全面。書寫規(guī)范；完整；真實；準確。（二）提高護理記錄書寫水平。提高護士自身素質—加強責任心，不斷學習。主動巡視病房，提高觀察病情的能力；良好溝通能力；應用能力。 護理病歷是護理人員對病人的病情觀察和治療實施護理措施的全過程的詳實記錄，護理文書可以說是一把“雙刃劍”，規(guī)范的護理文書可以保護護士和病人雙方的合法權益。不但反映了護理人員日夜辛勤的工作，更反映了護士及醫(yī)院的護理質量及技術水平。所以，護理病歷書寫是身為護士必須完成，且必須認真完成的工作內容之一。各級護士應當加強對護理病歷書寫的認識，以科學的、實事求是的工作態(tài)度認真書寫，提高護理質量，保障醫(yī)療安全。
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