【正文】 ，情況變化后也未核查就交與患方。 入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷。 Page 59 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。 ? （二十二） 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 具體 討論意見 及 主持人小結(jié)意見、（新加） 、 記錄者的簽名等。 Page 60 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 下一條刪除了一般護(hù)理記錄要求 ，將危重患者護(hù)理記錄改為病重 （ 病危 ） 患者護(hù)理記錄 。 ? （ 二十三 ） 病重 （ 病危 ） 患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重 （ 病危 ） 患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 。 病重 （ 病危 ） 患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫 。 內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、住院病歷號(hào) （ 或病案號(hào) ） 、 床位號(hào) 、頁碼 、 記錄日期和時(shí)間 、 出入液量 、體溫 、 脈搏 、 呼吸 、 血壓等病情觀察 、 護(hù)理措施和效果 、 護(hù)士簽名等 。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。 Page 61 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前 ，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況 ， 并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書 。內(nèi)容包括術(shù)前診斷 、 手術(shù)名稱 、 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 、 患者簽名 、 醫(yī)師簽名等 。 ? 第二十三 手術(shù)同意書是指手術(shù)前 ，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況 ， 并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書 。 內(nèi)容包括術(shù)前診斷 、手術(shù)名稱 、 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 、 患者簽署意見并 簽名 、 經(jīng)治 醫(yī)師 和術(shù)者 簽名等 。 ? （ 更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利 ，在是否同意進(jìn)行相關(guān)治療上 ， 病人擁有充分的選擇權(quán) ， 這是對(duì)患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn) 。 ） Page 62 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前 ， 麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ， 并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書 。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 病案號(hào) 、科別 、 術(shù)前診斷 、 擬行手術(shù)方式 、擬行麻醉方式 ， 患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況 ， 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè) ， 麻醉風(fēng)險(xiǎn) 、 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 ， 患者簽署意見并簽名 、 麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 。 （ 新加 。 ） Page 63 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（新加） Page 64 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ? 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否 同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 Page 65 ? 特殊檢查，特殊治療： 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 第88條： ? 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)： （一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； （三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療； （四）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 對(duì)于此類檢查必須簽署知情同意書。 Page 66 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 （新加） Page 67 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)備、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 “ 取消 ” 字樣并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 ? ? 第二十八條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令 。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單 。 ? 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、 住院病歷號(hào) （ 或病案號(hào) ） 、 頁碼 、 起始日期和時(shí)間 、 長期醫(yī)囑內(nèi)容 、 停止日期和時(shí)間 、 醫(yī)師簽名 、執(zhí)行時(shí)間 、 執(zhí)行護(hù)士簽名 。 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間 、 臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容 、 醫(yī)師簽名 、 執(zhí)行時(shí)間 、 執(zhí)行護(hù)士簽名等 。 Page 68 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始 、 停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫 。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確 、 清楚 ， 每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容 ，并注明下達(dá)時(shí)間 ， 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 。醫(yī)囑不得涂改 。 需要取消時(shí) ， 應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 “ 取消 ” 字樣并簽名 。 ? 一般情況下 ， 醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑 。 因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí) ， 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍 。 搶救結(jié)束后 ， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑 。 Page 69 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn) 、 檢查結(jié)果的記錄 。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 住院病歷號(hào) （ 或病案號(hào) ） 、 檢查項(xiàng)目 、 檢查結(jié)果 、 報(bào)告日期 、 報(bào)告人員簽名或者印章等 。 ? 第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 ? 第二十九條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn) 、 檢查結(jié)果的記錄 。 內(nèi)容包括患者姓名 、性別 、 年齡 、 住院病歷號(hào) （ 或病案號(hào) ） 、 檢查項(xiàng)目 、 檢查結(jié)果 、 報(bào)告日期 、 報(bào)告人員簽名或者印章等 。 ? 第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 Page 70 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 ? 第三十一條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（ 如 Word文檔 、 WPS文檔等 ） 。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印 ， 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 。 ? 第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張 、 字體 、 字號(hào)及排版格式 。 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn) ， 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 。 ? 第三十三條 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改 ， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 。 Page 71 ? 規(guī)范應(yīng)用病案模塊，避免簡單、隨意地拷貝。 ? 打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷 ? 真正的電子病歷和電子簽名還較遙遠(yuǎn)。 ? 對(duì)打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷 ? 機(jī)打病歷不能降低要求 ? 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫） Page 72 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對(duì)照及解讀 ? 第四章 其他 ? 第三十三條 住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （ 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕286號(hào) ） 的規(guī)定書寫 。 ? 第三十四條 特殊檢查 、 特殊治療的含義依照 1994年 8月 29日衛(wèi)生部令第 35號(hào) 《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 第 88條 。 ? 第三十五條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定 。 ? 第三十六條 本規(guī)范自 2022年 9月 1日起施行 ? 第五章 其他 ? 第三十四條 住院病案首頁按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》（ 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕 286號(hào) ） 的規(guī)定書寫 。 ? 第三十五條 特殊檢查 、 特殊治療按照《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 》 （ 1994年衛(wèi)生部令第 35號(hào) ） 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。 ? 第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 由國家中醫(yī)藥管理局 另行制定 。 ? 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定 。 ? 第三十八條 本規(guī)范自 2022年 3月 1日起施行 。 我部于 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范 （ 試行 ）》 （ 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕190號(hào) ） 同時(shí)廢止 。 Page 73 ? 寫好病歷是醫(yī)生成長過程中必備的途徑，病歷既有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際又沒有標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)椴∪瞬煌?，所以寫好病歷沒有止境，是醫(yī)生一輩子的功夫。 ? 練好內(nèi)功，提高自我 ? 端正病歷書寫態(tài)度 ? 增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)，嚴(yán)格按照規(guī)范格式和內(nèi)容書寫病歷。 謝謝！