終末質(zhì)控病歷選擇原則-資料下載頁
2024-11-09 12:06本頁面
【正文】 、二科較明顯）（門診資料）無醫(yī)院名稱及時(shí)間。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯）。（婦產(chǎn)科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。（長期醫(yī)囑）無用藥指征（如：使用氨溴索、細(xì)辛腦，病歷中無咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時(shí)醫(yī)囑使用與疾病無關(guān)的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）。（外一、二科較明顯），有一部分病歷臨時(shí)醫(yī)囑使用2天2聯(lián)抗菌素（非手術(shù)前預(yù)防性使用）無病程分析。（婦產(chǎn)科及外一科、外二科較明顯）。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯），但無授權(quán)委托書；病情治療計(jì)劃告知書：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打?。＃ㄍ庖?、二科、急診科常見）。（外一、外二科）（婦產(chǎn)科），未在病程記錄中分析（外一、外二科，急診科，婦產(chǎn)科常見）。（內(nèi)一科、婦產(chǎn)科常見），要求填寫合作醫(yī)療證號碼或醫(yī)?？ㄌ柎a。（婦產(chǎn)科及外一、二科較明顯），第二天管床醫(yī)生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現(xiàn)象）。（內(nèi)二科部分病歷，外一、二科，婦產(chǎn)科，五官科，急診科），無具體搶救過程，無參加搶救人員姓名、職稱（或職務(wù)）。（急診科較突出）。（外一科），（急診科，五官科，婦產(chǎn)科）：無入院時(shí)癥狀、體征、治療效果、轉(zhuǎn)歸，出院醫(yī)囑不全或不詳細(xì)。（外一、外二科）。（外一科）。（全院病歷均有此情況）。（五官科、急診科）、涂改。（急診科）鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科20130814 4第五篇：病歷質(zhì)控總結(jié)病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月），劉靖做得比較好。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。，理記錄與醫(yī)囑不相符合。：。：。上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個(gè)方面。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再從項(xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病歷、門診登記也一樣。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表，后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問題都應(yīng)有記錄，人家才得服。其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護(hù)士質(zhì)控存在的問題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。后面的也一樣。開會(huì)時(shí)才好說，下次人家才好改正。
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