如何做好病歷質(zhì)控范文(編輯修改稿)
2024-11-09 03:08 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 mhg，SPO26080%不等？一既往死亡病歷記錄HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分護志出現(xiàn)隨意簡寫，如將“復(fù)方氨基比林”簡寫為“復(fù)方氨基”，將“地塞米松”簡寫為“地米”，將“硝酸甘油”簡寫為“硝甘”，將“精神差”簡寫成“神差”，讓人不知所云？ 4）、醫(yī)囑單及長期醫(yī)囑執(zhí)行卡存在如下問題：（1）缺醫(yī)囑錄入者、執(zhí)行者、核對者簽名；部分醫(yī)囑錄入者與核對者同一人；（2）無醫(yī)生簽名醫(yī)囑護士予以執(zhí)行或護士代開醫(yī)囑無醫(yī)生簽名；（3）醫(yī)囑執(zhí)行不嚴(yán)格或錯誤：部分間隔時間不規(guī)范；實際滴數(shù)與間隔時間不相符；部分長期醫(yī)囑單已終止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡仍予執(zhí)行；未停止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡注明“DC”未予執(zhí)行；BID執(zhí)行醫(yī)囑缺第二次執(zhí)行簽名；執(zhí)行錯誤醫(yī)囑如一死亡病歷示予“%GS20ml靜脈推注”；臨時醫(yī)囑單ST執(zhí)行醫(yī)囑超過15分鐘才予執(zhí)行；執(zhí)行時間在醫(yī)囑時間前；（4）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡部分ivgtt無滴速；部分執(zhí)行者、核對者未簽全名，簽工號；（5）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡、臨時醫(yī)囑單Q6H、Q8H等多次執(zhí)行醫(yī)囑因簽名欄不夠書寫簽入下一項治療或護理中。5）、三測單部分缺三測、大小便記錄；有部分科室用黑墨水筆繪制T、R；一般飲食患者（未予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)）超過5天無大便無相應(yīng)處理措施； 6）、中度缺陷分析長期醫(yī)囑執(zhí)行卡生長抑素組Bid 靜脈滴注缺第二次執(zhí)行；長期醫(yī)囑8/109：00停靜脈滴注維生素C組液，而長期醫(yī)囑執(zhí)行卡7/10已經(jīng)停止，與醫(yī)囑不相符合；術(shù)后當(dāng)天晚夜班只交待“各引流管通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等臨時醫(yī)囑單TAT皮試時間與肌注時間間隔2分鐘；“術(shù)前禁食”無執(zhí)行簽名：長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示兩組液體ivgtt無滴速；青霉素皮試時間與臨時醫(yī)囑單不一致護理評估單記錄的入院診斷“右脛骨下段骨折”，評估患者右下肢活動障礙，與病情不符（病變部位為左下肢）；學(xué)生評估簽代教老師名； 患者入院告知書、護理評估單、入院護志均由學(xué)生書寫簽代教老師名；評估單記錄的入院診斷“右踝關(guān)節(jié)TB”，肢體活動評估“右踝關(guān)節(jié)活動障礙”，入院護志記錄的“右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限4年”與患者實際病情左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1年余不符長期醫(yī)囑執(zhí)行卡凱蘭欣組BIDivgtt間隔2小時；15/10凱蘭欣組BIDivgtt缺第二次執(zhí)行簽名；臨時醫(yī)囑單7/10TAT肌注與凱蘭欣組皮試后ivgtt同時同一人執(zhí)行。胸外（1個）：三測單死亡時間與醫(yī)囑、護志均不一致護志缺BP、P、R、神志、瞳孔記錄；臨時醫(yī)囑單林格ivgtt無執(zhí)行簽名護志22：55患者呼吸、心跳均為零，BP70/40mmhg，SPO260%：多張輸血記錄單未按要求填寫；24/99：00長期醫(yī)囑停法莫替丁ivgtt，24/9長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示10：10仍予執(zhí)行9：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在內(nèi)科，尚未轉(zhuǎn)出？服用毛地黃記錄單執(zhí)行者簽名為學(xué)生代簽名臨時醫(yī)囑單ivgtt同型血漿無倆人執(zhí)行簽名 護志缺8次神志、瞳孔記錄；%GS20ml靜脈推注護士予以執(zhí)行（錯誤醫(yī)囑）患者房顫護志生命體征欄應(yīng)注明HR/P；8/1010：4210：45患者心跳停止，BP記錄為68110/4072mmhg，16：10 生命體征欄填寫SPO289%，護志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測不到”？臨時醫(yī)囑單23/9瑞代胃管注入無執(zhí)行，29/9百多邦局部外用無執(zhí)行，2/10病毒唑局部外用無執(zhí)行以上歸納起來護理文書要主意：排列要有序，卷面要整潔，不涂改，不刮擦，內(nèi)容不漏項，完整及時真實地填寫。如何提高病例質(zhì)量呢，強化各級護理人員的法律意識、質(zhì)量意識、維權(quán)意識：通過組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療
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