如何做好病歷質(zhì)控范文-全文預覽
【正文】 規(guī)范；實際滴數(shù)與間隔時間不相符；部分長期醫(yī)囑單已終止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡仍予執(zhí)行；未停止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡注明“DC”未予執(zhí)行；BID執(zhí)行醫(yī)囑缺第二次執(zhí)行簽名；執(zhí)行錯誤醫(yī)囑如一死亡病歷示予“%GS20ml靜脈推注”；臨時醫(yī)囑單ST執(zhí)行醫(yī)囑超過15分鐘才予執(zhí)行；執(zhí)行時間在醫(yī)囑時間前；（4）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡部分ivgtt無滴速；部分執(zhí)行者、核對者未簽全名，簽工號；（5）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡、臨時醫(yī)囑單Q6H、Q8H等多次執(zhí)行醫(yī)囑因簽名欄不夠書寫簽入下一項治療或護理中。在架病案的質(zhì)量控制。對護理單的要求記錄是否真實，客觀，及時，準確，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要點，出人院指導是否具體。在架并案質(zhì)量控制。重度缺陷：（1）、各種應做皮試的藥物無皮試結(jié)果回報，而又給患者進行了注射者。（4）各種護理記錄單：記錄不及時，不準確，不真實，不客觀，造成中度后果者，有未簽字者。（2）黏貼單：黏貼不規(guī)范。3級：（中）2個中度缺陷，或1015個輕度缺陷。C型：凝難重癥病例凡病種或病情復雜的合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差的患者。因此，病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案質(zhì)量控制作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，應常抓不懈。第一篇：如何做好病歷質(zhì)控范文如何做好病歷質(zhì)控病歷由醫(yī)療文件和護理文件兩部分組成，醫(yī)療文件記錄了患者疾病的發(fā)生，診斷，治療，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程。護理病案質(zhì)量是護理質(zhì)量中的一個重要組成部分,是臨床護理工作的重要組成部分。B 型：一般急癥病例凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者。2級：（良）1個中度缺陷，或69個輕度缺陷。護理病例缺陷： 輕度缺陷：（1）三測單：點線不分明，大小粗細顏色深淺不一，書寫方法不正確。（2）人院評估：書寫不準確，不完整，不及時，不真實（3）醫(yī)囑單及其執(zhí)行單：執(zhí)行時間及簽名有遺漏有代簽者。（6）黏貼單：黏貼錯誤張冠李戴。進行病例質(zhì)控分病案終末質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。對完全病例我們要注意的內(nèi)容是否與我們的護理記錄相一致，對檢查化驗單的要求排列是否按時間先后順序，是否規(guī)范，是否有張冠李戴的現(xiàn)象。當我們把這些內(nèi)容都做好了，把它合起來就是一份合格的病例了。2）、患者入院護理評估單存在如下問題：（1）部分漏項；部分評估異常未進一步描述，如肢體活動障礙未進一步描述其部位、性質(zhì)；飲食異常未進一步描述；評估患者有帶管情況未進一步交待管道部位、名稱、通暢情況等；（2）部分?？魄闆r且有護理需求的護理評估單未體現(xiàn)，備注欄亦未予說明：如疼痛、水腫、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血、惡心、嘔吐、嘔血、瞳孔變化、精神行為異常、頭痛、頭暈等；（3）部分評估內(nèi)容與實際病情、醫(yī)生記錄不符，甚至自相矛盾，主要體現(xiàn)在既往史、睡眠、飲食、視力、大小便等多方面，如：部分骨科病歷出現(xiàn)病變部位左右不清；因血尿入院患者護理評估小便正常；腦梗死患者視物模糊護理評估視力正常；患者有既往病史未予評估；患者因腹瀉入院，大便評估正常；患者持續(xù)腹痛34天，護理評估睡眠正常，而醫(yī)生病志記錄睡眠欠佳等； 3）、護志存在缺陷：（1）部分病歷仍存在缺少生命體征、神志、瞳孔、SP02等記錄，甚至部分病歷出現(xiàn)多班次缺多個記錄；部分缺入院當天晚夜班護志；（2）部分護理記錄與其它記錄不符，甚至自相矛盾，如一患者三測單示五天未解大便，而護志卻記錄“患者大小便正常”；一患者因腹痛臨時醫(yī)囑予肌注曲馬多，護志所記錄時間與處理時間相距甚遠；一患者護理評估平車入院，入院護志卻記錄步行入院；一患者護理評估單記錄患者32歲，于16：40步行入院，而入院護志卻記錄患者20歲，于17：00步行入院？部分護志記錄患者離院與當天長期醫(yī)囑執(zhí)行卡所示此時間患
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