如何做好病歷質(zhì)控范文(完整版)
【正文】 對(duì)簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無(wú)停止日期）八、臨時(shí)醫(yī)囑單1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》。三、存在問(wèn)題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫(xiě)不全和醫(yī)生漏簽問(wèn)題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。其他醫(yī)生的存在的問(wèn)題要一一改清楚，護(hù)士質(zhì)控存在的問(wèn)題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。加強(qiáng)核心制度的落實(shí)：尤其三查八對(duì)制度，交接班制度，分級(jí)護(hù)理制度以及危重病人護(hù)理制度的落實(shí)。質(zhì)量要求是一樣的，不同點(diǎn)就是排列順序不一樣。具體的操作如下：1終末質(zhì)量的控制：按病例的排列順序。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要點(diǎn)，出人院指導(dǎo)不具體。4級(jí)：（低）3個(gè)中度缺陷。醫(yī)療缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A型。也是搞好醫(yī)院信息管理、科研工作的基礎(chǔ)，病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。醫(yī)療缺陷的分級(jí)：1級(jí)：（優(yōu)）05輕度缺陷。中度缺陷：（1）三測(cè)單：病人有藥物過(guò)敏史，而三測(cè)單中無(wú)記錄者。（3）、各種護(hù)理記錄單不真實(shí)弄虛作假造成嚴(yán)重后果者。各種協(xié)議書(shū)：填寫(xiě)有無(wú)遺漏，有未簽字現(xiàn)象。胸外（1個(gè)）：三測(cè)單死亡時(shí)間與醫(yī)囑、護(hù)志均不一致護(hù)志缺BP、P、R、神志、瞳孔記錄；臨時(shí)醫(yī)囑單林格ivgtt無(wú)執(zhí)行簽名護(hù)志22：55患者呼吸、心跳均為零，BP70/40mmhg，SPO260%：多張輸血記錄單未按要求填寫(xiě)；24/99：00長(zhǎng)期醫(yī)囑停法莫替丁ivgtt，24/9長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡示10：10仍予執(zhí)行9：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在內(nèi)科，尚未轉(zhuǎn)出？服用毛地黃記錄單執(zhí)行者簽名為學(xué)生代簽名臨時(shí)醫(yī)囑單ivgtt同型血漿無(wú)倆人執(zhí)行簽名 護(hù)志缺8次神志、瞳孔記錄；%GS20ml靜脈推注護(hù)士予以執(zhí)行（錯(cuò)誤醫(yī)囑）患者房顫護(hù)志生命體征欄應(yīng)注明HR/P；8/1010：4210：45患者心跳停止，BP記錄為68110/4072mmhg，16：10 生命體征欄填寫(xiě)SPO289%，護(hù)志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測(cè)不到”？臨時(shí)醫(yī)囑單23/9瑞代胃管注入無(wú)執(zhí)行，29/9百多邦局部外用無(wú)執(zhí)行，2/10病毒唑局部外用無(wú)執(zhí)行以上歸納起來(lái)護(hù)理文書(shū)要主意：排列要有序，卷面要整潔，不涂改，不刮擦，內(nèi)容不漏項(xiàng)，完整及時(shí)真實(shí)地填寫(xiě)。復(fù)印內(nèi)容：患者的門(mén)診病例，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單，醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書(shū)，手術(shù)同意書(shū)，手術(shù)及麻醉記錄單，病理報(bào)告，護(hù)理記錄，出院記錄，以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其它病歷資料。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門(mén)診登記表分門(mén)別類地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再?gòu)捻?xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書(shū)面語(yǔ)言，用藥是否合理，有沒(méi)有超量或者不符合邏輯等等。病案室將審修好的病歷定時(shí)定期歸檔。內(nèi)科系統(tǒng)：；；。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。對(duì)質(zhì)量較差的病歷將予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量好的病歷將予以表彰。、出院、物理降溫后復(fù)測(cè)體溫記錄，藥物過(guò)敏記錄、十、注意幾個(gè)問(wèn)題（勿用圓珠筆），不丟失、不污染病歷3每期《質(zhì)控簡(jiǎn)訊》請(qǐng)認(rèn)真閱讀。館陶縣中醫(yī)院第五篇：病歷質(zhì)控[范文]出院病歷的檢查一、查出院病歷首頁(yè)、病歷質(zhì)量評(píng)定表的簽名二、查出院病歷排序（一）查排序、術(shù)后病志（按日期先后排）：（1
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