如何做好病歷質控范文(完整版)
【正文】 對簽名，（出院、轉科可無停止日期）八、臨時醫(yī)囑單1注意檢查“約血、術前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實施細則》。三、存在問題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。病歷質量查房結果納入醫(yī)務科工作質量檢查內容。其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質控存在的問題，是那幾份病歷，引述內容。加強核心制度的落實：尤其三查八對制度，交接班制度，分級護理制度以及危重病人護理制度的落實。質量要求是一樣的，不同點就是排列順序不一樣。具體的操作如下：1終末質量的控制：按病例的排列順序。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要點，出人院指導不具體。4級：（低）3個中度缺陷。醫(yī)療缺陷的分級標準：A型。也是搞好醫(yī)院信息管理、科研工作的基礎，病案書寫質量是醫(yī)療質量管理中的熱點、難點。醫(yī)療缺陷的分級：1級：（優(yōu)）05輕度缺陷。中度缺陷：（1）三測單：病人有藥物過敏史，而三測單中無記錄者。（3）、各種護理記錄單不真實弄虛作假造成嚴重后果者。各種協(xié)議書：填寫有無遺漏，有未簽字現(xiàn)象。胸外（1個）：三測單死亡時間與醫(yī)囑、護志均不一致護志缺BP、P、R、神志、瞳孔記錄；臨時醫(yī)囑單林格ivgtt無執(zhí)行簽名護志22：55患者呼吸、心跳均為零，BP70/40mmhg，SPO260%：多張輸血記錄單未按要求填寫；24/99：00長期醫(yī)囑停法莫替丁ivgtt，24/9長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示10：10仍予執(zhí)行9：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在內科，尚未轉出？服用毛地黃記錄單執(zhí)行者簽名為學生代簽名臨時醫(yī)囑單ivgtt同型血漿無倆人執(zhí)行簽名 護志缺8次神志、瞳孔記錄；%GS20ml靜脈推注護士予以執(zhí)行（錯誤醫(yī)囑）患者房顫護志生命體征欄應注明HR/P；8/1010：4210：45患者心跳停止，BP記錄為68110/4072mmhg，16：10 生命體征欄填寫SPO289%，護志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測不到”？臨時醫(yī)囑單23/9瑞代胃管注入無執(zhí)行，29/9百多邦局部外用無執(zhí)行，2/10病毒唑局部外用無執(zhí)行以上歸納起來護理文書要主意：排列要有序，卷面要整潔，不涂改，不刮擦，內容不漏項，完整及時真實地填寫。復印內容：患者的門診病例，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單，醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術同意書，手術及麻醉記錄單，病理報告，護理記錄，出院記錄，以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。病歷涂改較多，你要把設計表格，把每個醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進行統(tǒng)計，處方再從項目、字跡、內容是否正確，病名是否準確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。內科系統(tǒng)：；；。術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺少項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。對質量較差的病歷將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。、出院、物理降溫后復測體溫記錄，藥物過敏記錄、十、注意幾個問題（勿用圓珠筆），不丟失、不污染病歷3每期《質控簡訊》請認真閱讀。館陶縣中醫(yī)院第五篇：病歷質控[范文]出院病歷的檢查一、查出院病歷首頁、病歷質量評定表的簽名二、查出院病歷排序（一）查排序、術后病志（按日期先后排）：（1
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