【正文】 此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。病歷、門診登記也一樣。如何提高病例質(zhì)量呢，強化各級護理人員的法律意識、質(zhì)量意識、維權(quán)意識：通過組織學習《醫(yī)療事故處理條例》，《中華人民共和國護士管理辦法》，加強職業(yè)道德教育，強化護理質(zhì)量的零缺陷意識，增加責任心，讓每個護理人員明白質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，認真、及時、真實、完整地寫好每一份病歷，自覺遵紀守法，保護自己和患者的合法權(quán)益。進行病例質(zhì)控分病案終末質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。2級：（良）1個中度缺陷，或69個輕度缺陷。因此，病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案質(zhì)量控制作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，應常抓不懈。（4）各種護理記錄單：記錄不及時，不準確，不真實，不客觀，造成中度后果者，有未簽字者。在架病案的質(zhì)量控制。其他醫(yī)生或者護士都存在不同程度涂改。三、病案室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。四、整改措施切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。、出院、物理降溫后復測體溫記錄，藥物過敏記錄、十、注意幾個問題（勿用圓珠筆），不丟失、不污染病歷3每期《質(zhì)控簡訊》請認真閱讀。術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。復印內(nèi)容：患者的門診病例，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗單，醫(yī)學影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術(shù)同意書，手術(shù)及麻醉記錄單，病理報告，護理記錄，出院記錄，以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。各種協(xié)議書：填寫有無遺漏，有未簽字現(xiàn)象。中度缺陷：（1）三測單：病人有藥物過敏史，而三測單中無記錄者。也是搞好醫(yī)院信息管理、科研工作的基礎(chǔ)，病案書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理中的熱點、難點。4級：（低）3個中度缺陷。具體的操作如下：1終末質(zhì)量的控制：按病例的排列順序。加強核心制度的落實：尤其三查八對制度，交接班制度，分級護理制度以及危重病人護理制度的落實。其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質(zhì)控存在的問題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。三、存在問題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。六、長期醫(yī)囑單、核對簽名七、輸液卡、執(zhí)行卡、特殊藥物、：注意檢查是否有開立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無停止日期）八、臨時醫(yī)囑單1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。兒科、婦科、眼科各10份。上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。5）、三測單部分缺三測、大小便記錄；有部分科室用黑墨水筆繪制T、R；一般飲食患者（未予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)）超過5天無大便無相應處理措施； 6）、中度缺陷分析長期醫(yī)囑執(zhí)行卡生長抑素組Bid 靜脈滴注缺第二次執(zhí)行；長期醫(yī)囑8/109：00停靜脈滴注維生素C組液，而長期醫(yī)囑執(zhí)行卡7/10已經(jīng)停止，與醫(yī)囑不相符合；術(shù)后當天晚夜班只交待“各引流管通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等臨時醫(yī)囑單TAT皮試時間與肌注時間間隔2分鐘；“術(shù)前禁食”無執(zhí)行簽名：長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示兩組液體ivgtt無滴速；青霉素皮試時間與臨時醫(yī)囑單不一致護理評估單記錄的入院診