【正文】 此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。病歷、門診登記也一樣。如何提高病例質(zhì)量呢，強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、維權(quán)意識(shí)：通過組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量的零缺陷意識(shí)，增加責(zé)任心，讓每個(gè)護(hù)理人員明白質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)、完整地寫好每一份病歷，自覺遵紀(jì)守法，保護(hù)自己和患者的合法權(quán)益。進(jìn)行病例質(zhì)控分病案終末質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。2級(jí)：（良）1個(gè)中度缺陷，或69個(gè)輕度缺陷。因此，病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案質(zhì)量控制作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，應(yīng)常抓不懈。（4）各種護(hù)理記錄單：記錄不及時(shí)，不準(zhǔn)確，不真實(shí)，不客觀，造成中度后果者，有未簽字者。在架病案的質(zhì)量控制。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。三、病案室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào)告單)形式，指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。四、整改措施切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。、出院、物理降溫后復(fù)測(cè)體溫記錄，藥物過敏記錄、十、注意幾個(gè)問題（勿用圓珠筆），不丟失、不污染病歷3每期《質(zhì)控簡(jiǎn)訊》請(qǐng)認(rèn)真閱讀。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。病案室將審修好的病歷定時(shí)定期歸檔。復(fù)印內(nèi)容：患者的門診病例，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單，醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術(shù)同意書，手術(shù)及麻醉記錄單，病理報(bào)告，護(hù)理記錄，出院記錄，以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。各種協(xié)議書：填寫有無遺漏，有未簽字現(xiàn)象。中度缺陷：（1）三測(cè)單：病人有藥物過敏史，而三測(cè)單中無記錄者。也是搞好醫(yī)院信息管理、科研工作的基礎(chǔ)，病案書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。4級(jí)：（低）3個(gè)中度缺陷。具體的操作如下：1終末質(zhì)量的控制：按病例的排列順序。加強(qiáng)核心制度的落實(shí)：尤其三查八對(duì)制度，交接班制度，分級(jí)護(hù)理制度以及危重病人護(hù)理制度的落實(shí)。其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護(hù)士質(zhì)控存在的問題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。三、存在問題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。六、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、核對(duì)簽名七、輸液卡、執(zhí)行卡、特殊藥物、：注意檢查是否有開立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對(duì)簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無停止日期）八、臨時(shí)醫(yī)囑單1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。兒科、婦科、眼科各10份。上面的東西太簡(jiǎn)單，劉靖做得較好，要簡(jiǎn)要說那幾個(gè)方面。5）、三測(cè)單部分缺三測(cè)、大小便記錄；有部分科室用黑墨水筆繪制T、R；一般飲食患者（未予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)）超過5天無大便無相應(yīng)處理措施； 6）、中度缺陷分析長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡生長(zhǎng)抑素組Bid 靜脈滴注缺第二次執(zhí)行；長(zhǎng)期醫(yī)囑8/109：00停靜脈滴注維生素C組液，而長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡7/10已經(jīng)停止，與醫(yī)囑不相符合；術(shù)后當(dāng)天晚夜班只交待“各引流管通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等臨時(shí)醫(yī)囑單TAT皮試時(shí)間與肌注時(shí)間間隔2分鐘；“術(shù)前禁食”無執(zhí)行簽名：長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡示兩組液體ivgtt無滴速；青霉素皮試時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑單不一致護(hù)理評(píng)估單記錄的入院診