如何做好病歷質控范文-文庫吧
2025-10-26 03:08 本頁面
【正文】 （2）部分?？魄闆r且有護理需求的護理評估單未體現(xiàn)，備注欄亦未予說明：如疼痛、水腫、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血、惡心、嘔吐、嘔血、瞳孔變化、精神行為異常、頭痛、頭暈等；（3）部分評估內(nèi)容與實際病情、醫(yī)生記錄不符，甚至自相矛盾，主要體現(xiàn)在既往史、睡眠、飲食、視力、大小便等多方面，如：部分骨科病歷出現(xiàn)病變部位左右不清；因血尿入院患者護理評估小便正常；腦梗死患者視物模糊護理評估視力正常；患者有既往病史未予評估；患者因腹瀉入院，大便評估正常；患者持續(xù)腹痛34天，護理評估睡眠正常，而醫(yī)生病志記錄睡眠欠佳等； 3）、護志存在缺陷：（1）部分病歷仍存在缺少生命體征、神志、瞳孔、SP02等記錄，甚至部分病歷出現(xiàn)多班次缺多個記錄；部分缺入院當天晚夜班護志；（2）部分護理記錄與其它記錄不符，甚至自相矛盾，如一患者三測單示五天未解大便，而護志卻記錄“患者大小便正?！保灰换颊咭蚋雇磁R時醫(yī)囑予肌注曲馬多，護志所記錄時間與處理時間相距甚遠；一患者護理評估平車入院，入院護志卻記錄步行入院；一患者護理評估單記錄患者32歲，于16：40步行入院，而入院護志卻記錄患者20歲，于17：00步行入院？部分護志記錄患者離院與當天長期醫(yī)囑執(zhí)行卡所示此時間患者仍在院執(zhí)行治療相矛盾；部分護理評估單評估患者心理狀況“正?！保朐鹤o志卻記錄“予心理護理，減輕焦慮心理”；一死亡病歷同一時間生命體征欄填寫SPO289%，護志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測不到”？一轉科患者轉入下一科室19：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在原科室，尚未轉出？（3）護理記錄未體現(xiàn)專科特點，無重點、要點：部分病歷?？菩滩坏轿唬惶自捰涗洝叭朐?、出院宣教已做”或“已予專科知識宣教”，無實質內(nèi)容，如部分特殊飲食、臥床休息、保持大小便通暢、功能鍛煉等等相關知識未予告知；部分晚夜班護志只記錄患者睡眠情況，未就患者存在的護理問題予以觀察、記錄；部分轉科病歷轉出、接收護志只套話記錄“因患者病情需要，遵醫(yī)囑轉某科治療”患者的相關病情及護理問題均未提及；部分留置管道患者，護志只記錄“各管道通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等；留置導尿管患者拔尿管后能否自解黃清尿液無觀察記錄；一毒鼠藥中毒患者有精神行為異常，未交待留陪護及加強安全防護相關措施；一金黃色葡萄球菌肺炎死亡病歷示患者發(fā)生大咯血時，未記錄是否給相應的護理措施保持呼吸道通暢，且吸氧流量仍為2L/分，未作相應調整？一死亡病歷示患者出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，醫(yī)囑下病危，護志一直無皮膚交接及翻身等預防壓瘡記錄；患者ivgtt血管活性藥物未體現(xiàn)滴速，、血壓，何以體現(xiàn)醫(yī)囑的“據(jù)血壓調速”？（4）交接班制度執(zhí)行不到位，主要體現(xiàn)在：前一班提出的護理問題，后面班次無延續(xù)，護志缺乏連續(xù)性：如一腦梗死患者拔尿管后自解小便顏色、性狀無描述，而患者之前護志記錄患者曾一度有血尿；護志之前記錄患者有皮膚破損，后破損處是否給予相應護理措施，破損處是否愈合未提及；轉科患者或手術患者兩科之間時間銜接不好：要么間隔12小時，要么時間一致，無時間差，不符合邏輯，甚至部分病歷記錄術后回房時間接收科室所記錄時間在術后轉出時間前；術后帶導尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房術后護志未記錄各管道情況，各班對管道交接不予重視，管道護理不到位，何時拔管都無法體現(xiàn)。（5）部分護理記錄描述欠準確、不科學或令人質疑：如一死亡病歷護理記錄“帶入壓瘡”，護理評估單及護志皮膚欄又描述為“破損”；一尿毒癥患者護志記錄“囑其繼續(xù)觀察病情變化”？一椎動脈夾層瘤患者護志記錄“患者囑絕對臥床休息，未訴不適，入睡安靜”？部分死亡病歷記錄患者HR、R均為“0”，血壓記錄為68110/4070m
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