如何做好病歷質(zhì)控范文-免費(fèi)閱讀
【正文】 如為陽性結(jié)果則要檢查三測(cè)單是否有記錄。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。開會(huì)時(shí)才好說，下次人家才好改正。：。本月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書記錄缺陷大部分已與相關(guān)科室進(jìn)行了有效溝通，并給予指導(dǎo)，督促進(jìn)一步完善病歷；請(qǐng)各科護(hù)士長(zhǎng)每月及時(shí)傳達(dá)院內(nèi)《質(zhì)控簡(jiǎn)訊》有關(guān)內(nèi)容，如未傳達(dá)相關(guān)后果科室自負(fù)；請(qǐng)各科質(zhì)控員每月2530號(hào)完善病歷時(shí)，如實(shí)將本科出現(xiàn)的中度以上缺陷責(zé)任人在缺陷后予以注明，以便建立護(hù)士個(gè)人檔案。2）、患者入院護(hù)理評(píng)估單存在如下問題：（1）部分漏項(xiàng)；部分評(píng)估異常未進(jìn)一步描述，如肢體活動(dòng)障礙未進(jìn)一步描述其部位、性質(zhì)；飲食異常未進(jìn)一步描述；評(píng)估患者有帶管情況未進(jìn)一步交待管道部位、名稱、通暢情況等；（2）部分?？魄闆r且有護(hù)理需求的護(hù)理評(píng)估單未體現(xiàn)，備注欄亦未予說明：如疼痛、水腫、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血、惡心、嘔吐、嘔血、瞳孔變化、精神行為異常、頭痛、頭暈等；（3）部分評(píng)估內(nèi)容與實(shí)際病情、醫(yī)生記錄不符，甚至自相矛盾，主要體現(xiàn)在既往史、睡眠、飲食、視力、大小便等多方面，如：部分骨科病歷出現(xiàn)病變部位左右不清；因血尿入院患者護(hù)理評(píng)估小便正常；腦梗死患者視物模糊護(hù)理評(píng)估視力正常；患者有既往病史未予評(píng)估；患者因腹瀉入院，大便評(píng)估正常；患者持續(xù)腹痛34天，護(hù)理評(píng)估睡眠正常，而醫(yī)生病志記錄睡眠欠佳等； 3）、護(hù)志存在缺陷：（1）部分病歷仍存在缺少生命體征、神志、瞳孔、SP02等記錄，甚至部分病歷出現(xiàn)多班次缺多個(gè)記錄；部分缺入院當(dāng)天晚夜班護(hù)志；（2）部分護(hù)理記錄與其它記錄不符，甚至自相矛盾，如一患者三測(cè)單示五天未解大便，而護(hù)志卻記錄“患者大小便正常”；一患者因腹痛臨時(shí)醫(yī)囑予肌注曲馬多，護(hù)志所記錄時(shí)間與處理時(shí)間相距甚遠(yuǎn)；一患者護(hù)理評(píng)估平車入院，入院護(hù)志卻記錄步行入院；一患者護(hù)理評(píng)估單記錄患者32歲，于16：40步行入院，而入院護(hù)志卻記錄患者20歲，于17：00步行入院？部分護(hù)志記錄患者離院與當(dāng)天長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡所示此時(shí)間患者仍在院執(zhí)行治療相矛盾；部分護(hù)理評(píng)估單評(píng)估患者心理狀況“正?！?，而入院護(hù)志卻記錄“予心理護(hù)理，減輕焦慮心理”；一死亡病歷同一時(shí)間生命體征欄填寫SPO289%，護(hù)志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測(cè)不到”？一轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入下一科室19：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在原科室，尚未轉(zhuǎn)出？（3）護(hù)理記錄未體現(xiàn)專科特點(diǎn)，無重點(diǎn)、要點(diǎn)：部分病歷?？菩滩坏轿唬惶自捰涗洝叭朐?、出院宣教已做”或“已予?？浦R(shí)宣教”，無實(shí)質(zhì)內(nèi)容，如部分特殊飲食、臥床休息、保持大小便通暢、功能鍛煉等等相關(guān)知識(shí)未予告知；部分晚夜班護(hù)志只記錄患者睡眠情況，未就患者存在的護(hù)理問題予以觀察、記錄；部分轉(zhuǎn)科病歷轉(zhuǎn)出、接收護(hù)志只套話記錄“因患者病情需要，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)某科治療”患者的相關(guān)病情及護(hù)理問題均未提及；部分留置管道患者，護(hù)志只記錄“各管道通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等；留置導(dǎo)尿管患者拔尿管后能否自解黃清尿液無觀察記錄；一毒鼠藥中毒患者有精神行為異常，未交待留陪護(hù)及加強(qiáng)安全防護(hù)相關(guān)措施；一金黃色葡萄球菌肺炎死亡病歷示患者發(fā)生大咯血時(shí)，未記錄是否給相應(yīng)的護(hù)理措施保持呼吸道通暢，且吸氧流量仍為2L/分，未作相應(yīng)調(diào)整？一死亡病歷示患者出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，醫(yī)囑下病危，護(hù)志一直無皮膚交接及翻身等預(yù)防壓瘡記錄；患者ivgtt血管活性藥物未體現(xiàn)滴速，、血壓，何以體現(xiàn)醫(yī)囑的“據(jù)血壓調(diào)速”？（4）交接班制度執(zhí)行不到位，主要體現(xiàn)在：前一班提出的護(hù)理問題，
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