如何做好病歷質(zhì)控范文-免費閱讀
【正文】 如為陽性結(jié)果則要檢查三測單是否有記錄。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標準》和《護理質(zhì)量考核評分標準》執(zhí)行。開會時才好說，下次人家才好改正。：。本月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的護理文書記錄缺陷大部分已與相關(guān)科室進行了有效溝通，并給予指導，督促進一步完善病歷；請各科護士長每月及時傳達院內(nèi)《質(zhì)控簡訊》有關(guān)內(nèi)容，如未傳達相關(guān)后果科室自負；請各科質(zhì)控員每月2530號完善病歷時，如實將本科出現(xiàn)的中度以上缺陷責任人在缺陷后予以注明，以便建立護士個人檔案。2）、患者入院護理評估單存在如下問題：（1）部分漏項；部分評估異常未進一步描述，如肢體活動障礙未進一步描述其部位、性質(zhì)；飲食異常未進一步描述；評估患者有帶管情況未進一步交待管道部位、名稱、通暢情況等；（2）部分?？魄闆r且有護理需求的護理評估單未體現(xiàn)，備注欄亦未予說明：如疼痛、水腫、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血、惡心、嘔吐、嘔血、瞳孔變化、精神行為異常、頭痛、頭暈等；（3）部分評估內(nèi)容與實際病情、醫(yī)生記錄不符，甚至自相矛盾，主要體現(xiàn)在既往史、睡眠、飲食、視力、大小便等多方面，如：部分骨科病歷出現(xiàn)病變部位左右不清；因血尿入院患者護理評估小便正常；腦梗死患者視物模糊護理評估視力正常；患者有既往病史未予評估；患者因腹瀉入院，大便評估正常；患者持續(xù)腹痛34天，護理評估睡眠正常，而醫(yī)生病志記錄睡眠欠佳等； 3）、護志存在缺陷：（1）部分病歷仍存在缺少生命體征、神志、瞳孔、SP02等記錄，甚至部分病歷出現(xiàn)多班次缺多個記錄；部分缺入院當天晚夜班護志；（2）部分護理記錄與其它記錄不符，甚至自相矛盾，如一患者三測單示五天未解大便，而護志卻記錄“患者大小便正?！?；一患者因腹痛臨時醫(yī)囑予肌注曲馬多，護志所記錄時間與處理時間相距甚遠；一患者護理評估平車入院，入院護志卻記錄步行入院；一患者護理評估單記錄患者32歲，于16：40步行入院，而入院護志卻記錄患者20歲，于17：00步行入院？部分護志記錄患者離院與當天長期醫(yī)囑執(zhí)行卡所示此時間患者仍在院執(zhí)行治療相矛盾；部分護理評估單評估患者心理狀況“正?！?，而入院護志卻記錄“予心理護理，減輕焦慮心理”；一死亡病歷同一時間生命體征欄填寫SPO289%，護志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測不到”？一轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入下一科室19：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在原科室，尚未轉(zhuǎn)出？（3）護理記錄未體現(xiàn)?？铺攸c，無重點、要點：部分病歷?？菩滩坏轿?，只套話記錄“入院、出院宣教已做”或“已予?？浦R宣教”，無實質(zhì)內(nèi)容，如部分特殊飲食、臥床休息、保持大小便通暢、功能鍛煉等等相關(guān)知識未予告知；部分晚夜班護志只記錄患者睡眠情況，未就患者存在的護理問題予以觀察、記錄；部分轉(zhuǎn)科病歷轉(zhuǎn)出、接收護志只套話記錄“因患者病情需要，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)某科治療”患者的相關(guān)病情及護理問題均未提及；部分留置管道患者，護志只記錄“各管道通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等；留置導尿管患者拔尿管后能否自解黃清尿液無觀察記錄；一毒鼠藥中毒患者有精神行為異常，未交待留陪護及加強安全防護相關(guān)措施；一金黃色葡萄球菌肺炎死亡病歷示患者發(fā)生大咯血時，未記錄是否給相應(yīng)的護理措施保持呼吸道通暢，且吸氧流量仍為2L/分，未作相應(yīng)調(diào)整？一死亡病歷示患者出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，醫(yī)囑下病危，護志一直無皮膚交接及翻身等預防壓瘡記錄；患者ivgtt血管活性藥物未體現(xiàn)滴速，、血壓，何以體現(xiàn)醫(yī)囑的“據(jù)血壓調(diào)速”？（4）交接班制度執(zhí)行不到位，主要體現(xiàn)在：前一班提出的護理問題，
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