【正文】 ）手術(shù)同意書(shū)（2）輸血同意書(shū)、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書(shū)—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會(huì)診、（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）、申請(qǐng)單、同意書(shū)、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點(diǎn)單）、（）（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生病歷排序錯(cuò)誤不扣分，但要在質(zhì)控評(píng)定表指出；護(hù)理病歷排序錯(cuò)誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分（三）排序時(shí)重點(diǎn)看的內(nèi)容、：化驗(yàn)室交叉配血結(jié)果是否寫(xiě)全、核對(duì)人是否雙簽名、輸血的開(kāi)始、結(jié)束時(shí)間是否寫(xiě)全三、入院告知書(shū)重點(diǎn)檢查有無(wú)患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話四、入院評(píng)估單（歲、月、天、小時(shí)）：過(guò)敏藥物用紅筆寫(xiě)，、右耳五、護(hù)理記錄單，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。四、整改措施切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。外科系統(tǒng)：；；。三、病案室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問(wèn)和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào)告單)形式，指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書(shū)寫(xiě)，以提高病歷質(zhì)量。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表，后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問(wèn)題都應(yīng)有記錄，人家才得服。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)：組織學(xué)習(xí)《護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《湖南省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理規(guī)定》、我院編寫(xiě)的《護(hù)理質(zhì)量缺陷管理》以及學(xué)習(xí)各?？瞥Ｒ?jiàn)疾病及危重病人的護(hù)理常規(guī)；加強(qiáng)工作責(zé)任心，護(hù)理人員在工作中應(yīng)有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情，收集更為完整、真實(shí)的病人資料，實(shí)事求是地記錄；注意加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的溝通與交流，確保醫(yī)護(hù)記錄的一致性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與護(hù)理記錄不一致時(shí)，應(yīng)再詳細(xì)了解病情，并與醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄不一致，而使病歷記錄的真實(shí)性大打折扣。在架病案的質(zhì)量控制。在架并案質(zhì)量控制。（4）各種護(hù)理記錄單：記錄不及時(shí)，不準(zhǔn)確，不真實(shí)，不客觀，造成中度后果者，有未簽字者。3級(jí)：（中）2個(gè)中度缺陷，或1015個(gè)輕度缺陷。因此，病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案質(zhì)量控制作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，應(yīng)常抓不懈。護(hù)理病案質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量中的一個(gè)重要組成部分,是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。2級(jí)：（良）1個(gè)中度缺陷，或69個(gè)輕度缺陷。（2）人院評(píng)估：書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)確，不完整，不及時(shí)，不真實(shí)（3）醫(yī)囑單及其執(zhí)行單：執(zhí)行時(shí)間及簽名有遺漏有代簽者。進(jìn)行病例質(zhì)控分病案終末質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。當(dāng)我們把這些內(nèi)容都做好了，把它合起來(lái)就是一份合格的病例了。如何提高病例質(zhì)量呢，強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、維權(quán)意識(shí)：通過(guò)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量的零缺陷意識(shí)，增加責(zé)任心，讓每個(gè)護(hù)理人員明白質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)、完整地寫(xiě)好每一份病歷，自覺(jué)遵紀(jì)守法，保護(hù)自己和患者的合法權(quán)益。第二篇：病歷質(zhì)控總結(jié)病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月），劉靖做得比較好。病歷、門診登記也一樣。二、對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。護(hù)理文書(shū)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以