【正文】 ）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會診、（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）、申請單、同意書、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點單）、（）（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生病歷排序錯誤不扣分，但要在質(zhì)控評定表指出；護(hù)理病歷排序錯誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分（三）排序時重點看的內(nèi)容、：化驗室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結(jié)束時間是否寫全三、入院告知書重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話四、入院評估單（歲、月、天、小時）：過敏藥物用紅筆寫，、右耳五、護(hù)理記錄單，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯別字時，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、整改措施切實提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。外科系統(tǒng)：；；。三、病案室堅持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。每個醫(yī)生一張匯總表，后面有各項質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個問題都應(yīng)有記錄，人家才得服。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。加強(qiáng)各級護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)：組織學(xué)習(xí)《護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《湖南省護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》、我院編寫的《護(hù)理質(zhì)量缺陷管理》以及學(xué)習(xí)各專科常見疾病及危重病人的護(hù)理常規(guī)；加強(qiáng)工作責(zé)任心，護(hù)理人員在工作中應(yīng)有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情，收集更為完整、真實的病人資料，實事求是地記錄；注意加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的溝通與交流，確保醫(yī)護(hù)記錄的一致性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與護(hù)理記錄不一致時，應(yīng)再詳細(xì)了解病情，并與醫(yī)生核實，避免醫(yī)護(hù)記錄不一致，而使病歷記錄的真實性大打折扣。在架病案的質(zhì)量控制。在架并案質(zhì)量控制。（4）各種護(hù)理記錄單：記錄不及時，不準(zhǔn)確，不真實，不客觀，造成中度后果者，有未簽字者。3級：（中）2個中度缺陷，或1015個輕度缺陷。因此，病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案質(zhì)量控制作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，應(yīng)常抓不懈。護(hù)理病案質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量中的一個重要組成部分,是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。2級：（良）1個中度缺陷，或69個輕度缺陷。（2）人院評估：書寫不準(zhǔn)確，不完整，不及時，不真實（3）醫(yī)囑單及其執(zhí)行單：執(zhí)行時間及簽名有遺漏有代簽者。進(jìn)行病例質(zhì)控分病案終末質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。當(dāng)我們把這些內(nèi)容都做好了，把它合起來就是一份合格的病例了。如何提高病例質(zhì)量呢，強(qiáng)化各級護(hù)理人員的法律意識、質(zhì)量意識、維權(quán)意識：通過組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量的零缺陷意識，增加責(zé)任心，讓每個護(hù)理人員明白質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，認(rèn)真、及時、真實、完整地寫好每一份病歷，自覺遵紀(jì)守法，保護(hù)自己和患者的合法權(quán)益。第二篇：病歷質(zhì)控總結(jié)病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月），劉靖做得比較好。病歷、門診登記也一樣。二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。護(hù)理文書記錄準(zhǔn)確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以