【正文】 斷“右脛骨下段骨折”，評估患者右下肢活動障礙，與病情不符（病變部位為左下肢）；學生評估簽代教老師名； 患者入院告知書、護理評估單、入院護志均由學生書寫簽代教老師名；評估單記錄的入院診斷“右踝關(guān)節(jié)TB”，肢體活動評估“右踝關(guān)節(jié)活動障礙”，入院護志記錄的“右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限4年”與患者實際病情左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1年余不符長期醫(yī)囑執(zhí)行卡凱蘭欣組BIDivgtt間隔2小時；15/10凱蘭欣組BIDivgtt缺第二次執(zhí)行簽名；臨時醫(yī)囑單7/10TAT肌注與凱蘭欣組皮試后ivgtt同時同一人執(zhí)行。（2)、執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單不相符者。D型：危重病例凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)呼吸，肝腎中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。一般病例凡病種單純病情穩(wěn)定9包括診斷明確的且病情穩(wěn)定的腫瘤患者)的一般住院患者。（5）各種協(xié)議書：填寫有遺漏，有未簽字現(xiàn)象。常見的問題有以下幾方面：部分病歷排列紊亂書寫中存在不足: 1）、部分死亡病歷死亡討論無護士長、護理組長參與記錄；新的輸血記錄單未按要求填寫；刀刮、涂改現(xiàn)象仍較多；由學生書寫護理記錄并代簽帶教老師名；個別病歷入院告知書部分缺項。，理記錄與醫(yī)囑不相符合。第四篇：病歷質(zhì)控總結(jié)2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)一、病歷抽查方法及評分標準說明本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。各科要加強交流，互相學習。結(jié)核菌素試驗標明結(jié)果還要有特護單記錄?？股貞?yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。第三篇：病歷質(zhì)控制度牛田中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控制度一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。病案的管理方式病人出院三日之內(nèi)交病案室統(tǒng)一保管，保存時間是30年。對護理單的要求記錄是否真實，客觀，及時，準確，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要點，出人院指導是否具體。（2）黏貼單：黏貼不規(guī)范。第一篇：如何做好病歷質(zhì)控范文如何做好病歷質(zhì)控病歷由醫(yī)療文件和護理文件兩部分組成，醫(yī)療文件記錄了患者疾病的發(fā)生，診斷，治療，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程。護理病例缺陷： 輕度缺陷：（1）三測單：點線不分明，大小粗細顏色深淺不一，書寫方法不正確。對完全病例我們要注意的內(nèi)容是否與我們的護理記錄相一致，對檢查化驗單的要求排列是否按時間先后順序，是否規(guī)范，是否有張冠李戴的現(xiàn)象。本月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的護理文書記錄缺陷大部分已與相關(guān)科室進行了有效溝通，并給予指導，督促進一步完善病歷；請各科護士長每月及時傳達院內(nèi)《質(zhì)控簡訊》有關(guān)內(nèi)容，如未傳達相關(guān)后果科室自負；請各科質(zhì)控員每月2530號完善病歷時，如實將本科出現(xiàn)的中度以上缺陷責任人在缺陷后予以注明，以便建立護士個人檔案。開會時才好說，下次人家才好改正。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。如為陽性結(jié)果則要檢查三測單是否有記錄。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標準》和《護理質(zhì)量考核評分標準》執(zhí)行。：。2）、患者入院護理評估單存在如下問題：（1）部分漏項；部分評估異常未進一步描述，如肢體活動障礙未進一步描述其部位、性質(zhì)；飲食異常未進一步描述；評估患者有帶管情況未進一步交待管道部位、名稱、通暢情況等；（2）部分?？魄闆r且有護理需求的護理評估單未體現(xiàn)，備注欄亦未予說明：如疼痛、水腫、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血、惡心、嘔吐、嘔血、瞳孔變化、精神行為異常、