如何做好病歷質(zhì)控范文-wenkub
2024-11-09 03 本頁面
【正文】 點(diǎn)。一般病例凡病種單純病情穩(wěn)定9包括診斷明確的且病情穩(wěn)定的腫瘤患者)的一般住院患者。醫(yī)療缺陷的分級：1級：（優(yōu)）05輕度缺陷。5級：（劣）一個(gè)重度缺陷。中度缺陷：（1）三測單：病人有藥物過敏史，而三測單中無記錄者。（5）各種協(xié)議書：填寫有遺漏，有未簽字現(xiàn)象。（3）、各種護(hù)理記錄單不真實(shí)弄虛作假造成嚴(yán)重后果者。依據(jù)排列順序逐項(xiàng)檢查，（完全病例，化驗(yàn)單，護(hù)理單，三測單，各種協(xié)議書）。各種協(xié)議書：填寫有無遺漏，有未簽字現(xiàn)象。常見的問題有以下幾方面：部分病歷排列紊亂書寫中存在不足: 1）、部分死亡病歷死亡討論無護(hù)士長、護(hù)理組長參與記錄；新的輸血記錄單未按要求填寫；刀刮、涂改現(xiàn)象仍較多；由學(xué)生書寫護(hù)理記錄并代簽帶教老師名；個(gè)別病歷入院告知書部分缺項(xiàng)。胸外（1個(gè)）：三測單死亡時(shí)間與醫(yī)囑、護(hù)志均不一致護(hù)志缺BP、P、R、神志、瞳孔記錄；臨時(shí)醫(yī)囑單林格ivgtt無執(zhí)行簽名護(hù)志22：55患者呼吸、心跳均為零，BP70/40mmhg，SPO260%：多張輸血記錄單未按要求填寫；24/99：00長期醫(yī)囑停法莫替丁ivgtt，24/9長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示10：10仍予執(zhí)行9：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在內(nèi)科，尚未轉(zhuǎn)出？服用毛地黃記錄單執(zhí)行者簽名為學(xué)生代簽名臨時(shí)醫(yī)囑單ivgtt同型血漿無倆人執(zhí)行簽名 護(hù)志缺8次神志、瞳孔記錄；%GS20ml靜脈推注護(hù)士予以執(zhí)行（錯(cuò)誤醫(yī)囑）患者房顫護(hù)志生命體征欄應(yīng)注明HR/P；8/1010：4210：45患者心跳停止，BP記錄為68110/4072mmhg，16：10 生命體征欄填寫SPO289%，護(hù)志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測不到”？臨時(shí)醫(yī)囑單23/9瑞代胃管注入無執(zhí)行，29/9百多邦局部外用無執(zhí)行，2/10病毒唑局部外用無執(zhí)行以上歸納起來護(hù)理文書要主意：排列要有序，卷面要整潔，不涂改，不刮擦，內(nèi)容不漏項(xiàng)，完整及時(shí)真實(shí)地填寫。規(guī)范護(hù)理工作流程，護(hù)理文書中所寫的即所做的。復(fù)印內(nèi)容：患者的門診病例，住院志，體溫單，醫(yī)囑單，化驗(yàn)單，醫(yī)學(xué)影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術(shù)同意書，手術(shù)及麻醉記錄單，病理報(bào)告，護(hù)理記錄，出院記錄，以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。，理記錄與醫(yī)囑不相符合。病歷涂改較多，你要把設(shè)計(jì)表格，把每個(gè)醫(yī)生的處方、病歷、門診登記表分門別類地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，處方再從項(xiàng)目、字跡、內(nèi)容是否正確，病名是否準(zhǔn)確，是否是書面語言，用藥是否合理，有沒有超量或者不符合邏輯等等。后面的也一樣。病案室將審修好的病歷定時(shí)定期歸檔。第四篇：病歷質(zhì)控總結(jié)2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。內(nèi)科系統(tǒng)：；；。病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng)；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。各科要加強(qiáng)交流，互相學(xué)習(xí)。對質(zhì)量較差的病歷將予以通報(bào)批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。、出院、物理降溫后復(fù)測體溫記錄，藥物過敏記錄、十、注意幾個(gè)問題（勿用圓珠筆），不丟失、不污染病歷3每期《質(zhì)控簡訊》請認(rèn)真閱讀。結(jié)核菌素試驗(yàn)標(biāo)明結(jié)果還要有特護(hù)單記錄。館陶縣中醫(yī)院第五篇：病歷質(zhì)控[范文]出院病歷的檢查一、查出院病歷首頁、病歷質(zhì)量評定表的簽名
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