如何做好病歷質(zhì)控范文-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 者仍在院執(zhí)行治療相矛盾；部分護(hù)理評(píng)估單評(píng)估患者心理狀況“正常”，而入院護(hù)志卻記錄“予心理護(hù)理，減輕焦慮心理”；一死亡病歷同一時(shí)間生命體征欄填寫(xiě)SPO289%，護(hù)志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測(cè)不到”？一轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入下一科室19：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在原科室，尚未轉(zhuǎn)出？（3）護(hù)理記錄未體現(xiàn)專(zhuān)科特點(diǎn)，無(wú)重點(diǎn)、要點(diǎn)：部分病歷專(zhuān)科宣教不到位，只套話(huà)記錄“入院、出院宣教已做”或“已予專(zhuān)科知識(shí)宣教”，無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容，如部分特殊飲食、臥床休息、保持大小便通暢、功能鍛煉等等相關(guān)知識(shí)未予告知；部分晚夜班護(hù)志只記錄患者睡眠情況，未就患者存在的護(hù)理問(wèn)題予以觀察、記錄；部分轉(zhuǎn)科病歷轉(zhuǎn)出、接收護(hù)志只套話(huà)記錄“因患者病情需要，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)某科治療”患者的相關(guān)病情及護(hù)理問(wèn)題均未提及；部分留置管道患者，護(hù)志只記錄“各管道通暢”，未交待管道具體部位、名稱(chēng)，引流物顏色、形狀、量等；留置導(dǎo)尿管患者拔尿管后能否自解黃清尿液無(wú)觀察記錄；一毒鼠藥中毒患者有精神行為異常，未交待留陪護(hù)及加強(qiáng)安全防護(hù)相關(guān)措施；一金黃色葡萄球菌肺炎死亡病歷示患者發(fā)生大咯血時(shí)，未記錄是否給相應(yīng)的護(hù)理措施保持呼吸道通暢，且吸氧流量仍為2L/分，未作相應(yīng)調(diào)整？一死亡病歷示患者出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，醫(yī)囑下病危，護(hù)志一直無(wú)皮膚交接及翻身等預(yù)防壓瘡記錄；患者ivgtt血管活性藥物未體現(xiàn)滴速，、血壓，何以體現(xiàn)醫(yī)囑的“據(jù)血壓調(diào)速”？（4）交接班制度執(zhí)行不到位，主要體現(xiàn)在：前一班提出的護(hù)理問(wèn)題，后面班次無(wú)延續(xù)，護(hù)志缺乏連續(xù)性：如一腦梗死患者拔尿管后自解小便顏色、性狀無(wú)描述，而患者之前護(hù)志記錄患者曾一度有血尿；護(hù)志之前記錄患者有皮膚破損，后破損處是否給予相應(yīng)護(hù)理措施，破損處是否愈合未提及；轉(zhuǎn)科患者或手術(shù)患者兩科之間時(shí)間銜接不好：要么間隔12小時(shí)，要么時(shí)間一致，無(wú)時(shí)間差，不符合邏輯，甚至部分病歷記錄術(shù)后回房時(shí)間接收科室所記錄時(shí)間在術(shù)后轉(zhuǎn)出時(shí)間前；術(shù)后帶導(dǎo)尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房術(shù)后護(hù)志未記錄各管道情況，各班對(duì)管道交接不予重視，管道護(hù)理不到位，何時(shí)拔管都無(wú)法體現(xiàn)。如何提高病例質(zhì)量呢，強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員的法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)、維權(quán)意識(shí)：通過(guò)組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量的零缺陷意識(shí)，增加責(zé)任心，讓每個(gè)護(hù)理人員明白質(zhì)量是醫(yī)院的生命線(xiàn)，認(rèn)真、及時(shí)、真實(shí)、完整地寫(xiě)好每一份病歷，自覺(jué)遵紀(jì)守法，保護(hù)自己和患者的合法權(quán)益。本月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書(shū)記錄缺陷大部分已與相關(guān)科室進(jìn)行了有效溝通，并給予指導(dǎo)，督促進(jìn)一步完善病歷；請(qǐng)各科護(hù)士長(zhǎng)每月及時(shí)傳達(dá)院內(nèi)《質(zhì)控簡(jiǎn)訊》有關(guān)內(nèi)容，如未傳達(dá)相關(guān)后果科室自負(fù)；請(qǐng)各科質(zhì)控員每月2530號(hào)完善病歷時(shí)，如實(shí)將本科出現(xiàn)的中度以上缺陷責(zé)任人在缺陷后予以注明，以便建立護(hù)士個(gè)人檔案。第二篇：病歷質(zhì)控總結(jié)病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月），劉靖做得比較好。：。病歷、門(mén)診登記也一樣。開(kāi)會(huì)時(shí)才好說(shuō)，下次人家才好改正。二、對(duì)部分病歷書(shū)寫(xiě)不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對(duì)其采取下崗培訓(xùn)，集中時(shí)間學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，直至病歷書(shū)寫(xiě)合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和《護(hù)理質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行。護(hù)理文書(shū)記錄準(zhǔn)確、及時(shí)、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。如為陽(yáng)性結(jié)果則要檢查三測(cè)單是
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