如何做好病歷質控范文-文庫吧在線文庫
【正文】 流，互相學習。病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關的病史描述過于簡單。第四篇：病歷質控總結2012年病歷質量控制總結一、病歷抽查方法及評分標準說明本次病歷質量抽查由醫(yī)務科、質控辦按每科隨機抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。后面的也一樣。，理記錄與醫(yī)囑不相符合。規(guī)范護理工作流程，護理文書中所寫的即所做的。常見的問題有以下幾方面：部分病歷排列紊亂書寫中存在不足: 1）、部分死亡病歷死亡討論無護士長、護理組長參與記錄；新的輸血記錄單未按要求填寫；刀刮、涂改現(xiàn)象仍較多；由學生書寫護理記錄并代簽帶教老師名；個別病歷入院告知書部分缺項。依據(jù)排列順序逐項檢查，（完全病例，化驗單，護理單，三測單，各種協(xié)議書）。（5）各種協(xié)議書：填寫有遺漏，有未簽字現(xiàn)象。5級：（劣）一個重度缺陷。一般病例凡病種單純病情穩(wěn)定9包括診斷明確的且病情穩(wěn)定的腫瘤患者)的一般住院患者。護理病案是即護理記錄是護士對患者進行病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，都是進行臨床診療、教學科研、醫(yī)療技術鑒定的重要檔案資料。D型：危重病例凡病情危重，隨時有生命危險，有循環(huán)呼吸，肝腎中樞神經等重要器官功能衰竭病變之一者。（3）病例排列：排列不規(guī)范，不正確。（2)、執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單不相符者。對醫(yī)囑的要求：各種應做皮試的藥物無皮試結果回報，執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單是否相符，執(zhí)行時間及簽名有遺漏有代簽者：對三測單的要求：病人有藥物過敏史，而三測單有無而三測單有無記錄，書寫是否準確，完整，及時，真實，有無漏項是否與病情相付。5）、三測單部分缺三測、大小便記錄；有部分科室用黑墨水筆繪制T、R；一般飲食患者（未予禁食、流質、半流質）超過5天無大便無相應處理措施； 6）、中度缺陷分析長期醫(yī)囑執(zhí)行卡生長抑素組Bid 靜脈滴注缺第二次執(zhí)行；長期醫(yī)囑8/109：00停靜脈滴注維生素C組液，而長期醫(yī)囑執(zhí)行卡7/10已經停止，與醫(yī)囑不相符合；術后當天晚夜班只交待“各引流管通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等臨時醫(yī)囑單TAT皮試時間與肌注時間間隔2分鐘；“術前禁食”無執(zhí)行簽名：長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示兩組液體ivgtt無滴速；青霉素皮試時間與臨時醫(yī)囑單不一致護理評估單記錄的入院診斷“右脛骨下段骨折”，評估患者右下肢活動障礙，與病情不符（病變部位為左下肢）；學生評估簽代教老師名； 患者入院告知書、護理評估單、入院護志均由學生書寫簽代教老師名；評估單記錄的入院診斷“右踝關節(jié)TB”，肢體活動評估“右踝關節(jié)活動障礙”，入院護志記錄的“右踝關節(jié)疼痛、活動受限4年”與患者實際病情左踝關節(jié)疼痛、活動受限1年余不符長期醫(yī)囑執(zhí)行卡凱蘭欣組BIDivgtt間隔2小時；15/10凱蘭欣組BIDivgtt缺第二次執(zhí)行簽名；臨時醫(yī)囑單7/10TAT肌注與凱蘭欣組皮試后ivgtt同時同一人執(zhí)行。復印程序由醫(yī)務科開出證明，持證明在醫(yī)務人員監(jiān)督下在病案室復印該復印的內容。上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。兒科、婦科、眼科各10份。上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平；有的還有復制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負責任的表現(xiàn)，沒有從根本上認識三級查房的重要性。病歷質量與質控獎懲掛鉤。、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是否有記錄。六、長期醫(yī)囑單、核對簽名七、輸液卡、執(zhí)行卡、特殊藥物、：注意檢查是否有開立、停止日期、轉抄核
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