如何做好病歷質(zhì)控范文-文庫(kù)吧在線文庫(kù)
【正文】 流，互相學(xué)習(xí)。病史描述過于簡(jiǎn)單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡(jiǎn)單。第四篇：病歷質(zhì)控總結(jié)2012年病歷質(zhì)量控制總結(jié)一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說明本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機(jī)抽取2012年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。后面的也一樣。，理記錄與醫(yī)囑不相符合。規(guī)范護(hù)理工作流程，護(hù)理文書中所寫的即所做的。常見的問題有以下幾方面：部分病歷排列紊亂書寫中存在不足: 1）、部分死亡病歷死亡討論無護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)參與記錄；新的輸血記錄單未按要求填寫；刀刮、涂改現(xiàn)象仍較多；由學(xué)生書寫護(hù)理記錄并代簽帶教老師名；個(gè)別病歷入院告知書部分缺項(xiàng)。依據(jù)排列順序逐項(xiàng)檢查，（完全病例，化驗(yàn)單，護(hù)理單，三測(cè)單，各種協(xié)議書）。（5）各種協(xié)議書：填寫有遺漏，有未簽字現(xiàn)象。5級(jí)：（劣）一個(gè)重度缺陷。一般病例凡病種單純病情穩(wěn)定9包括診斷明確的且病情穩(wěn)定的腫瘤患者)的一般住院患者。護(hù)理病案是即護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，都是進(jìn)行臨床診療、教學(xué)科研、醫(yī)療技術(shù)鑒定的重要檔案資料。D型：危重病例凡病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)呼吸，肝腎中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。（3）病例排列：排列不規(guī)范，不正確。（2)、執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單不相符者。對(duì)醫(yī)囑的要求：各種應(yīng)做皮試的藥物無皮試結(jié)果回報(bào)，執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單是否相符，執(zhí)行時(shí)間及簽名有遺漏有代簽者：對(duì)三測(cè)單的要求：病人有藥物過敏史，而三測(cè)單有無而三測(cè)單有無記錄，書寫是否準(zhǔn)確，完整，及時(shí)，真實(shí)，有無漏項(xiàng)是否與病情相付。5）、三測(cè)單部分缺三測(cè)、大小便記錄；有部分科室用黑墨水筆繪制T、R；一般飲食患者（未予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)）超過5天無大便無相應(yīng)處理措施； 6）、中度缺陷分析長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡生長(zhǎng)抑素組Bid 靜脈滴注缺第二次執(zhí)行；長(zhǎng)期醫(yī)囑8/109：00停靜脈滴注維生素C組液，而長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡7/10已經(jīng)停止，與醫(yī)囑不相符合；術(shù)后當(dāng)天晚夜班只交待“各引流管通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等臨時(shí)醫(yī)囑單TAT皮試時(shí)間與肌注時(shí)間間隔2分鐘；“術(shù)前禁食”無執(zhí)行簽名：長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡示兩組液體ivgtt無滴速；青霉素皮試時(shí)間與臨時(shí)醫(yī)囑單不一致護(hù)理評(píng)估單記錄的入院診斷“右脛骨下段骨折”，評(píng)估患者右下肢活動(dòng)障礙，與病情不符（病變部位為左下肢）；學(xué)生評(píng)估簽代教老師名； 患者入院告知書、護(hù)理評(píng)估單、入院護(hù)志均由學(xué)生書寫簽代教老師名；評(píng)估單記錄的入院診斷“右踝關(guān)節(jié)TB”，肢體活動(dòng)評(píng)估“右踝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙”，入院護(hù)志記錄的“右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限4年”與患者實(shí)際病情左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限1年余不符長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行卡凱蘭欣組BIDivgtt間隔2小時(shí)；15/10凱蘭欣組BIDivgtt缺第二次執(zhí)行簽名；臨時(shí)醫(yī)囑單7/10TAT肌注與凱蘭欣組皮試后ivgtt同時(shí)同一人執(zhí)行。復(fù)印程序由醫(yī)務(wù)科開出證明，持證明在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下在病案室復(fù)印該復(fù)印的內(nèi)容。上面的東西太簡(jiǎn)單，劉靖做得較好，要簡(jiǎn)要說那幾個(gè)方面。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯(cuò)誤后，通知科室去病案室修改。兒科、婦科、眼科各10份。上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單，或者過于繁瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測(cè)單是否有記錄。六、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、核對(duì)簽名七、輸液卡、執(zhí)行卡、特殊藥物、：注意檢查是否有開立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核
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