如何做好病歷質(zhì)控范文(存儲版)
【正文】 后面班次無延續(xù)，護志缺乏連續(xù)性：如一腦梗死患者拔尿管后自解小便顏色、性狀無描述，而患者之前護志記錄患者曾一度有血尿；護志之前記錄患者有皮膚破損，后破損處是否給予相應(yīng)護理措施，破損處是否愈合未提及；轉(zhuǎn)科患者或手術(shù)患者兩科之間時間銜接不好：要么間隔12小時，要么時間一致，無時間差，不符合邏輯，甚至部分病歷記錄術(shù)后回房時間接收科室所記錄時間在術(shù)后轉(zhuǎn)出時間前；術(shù)后帶導(dǎo)尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房術(shù)后護志未記錄各管道情況，各班對管道交接不予重視，管道護理不到位，何時拔管都無法體現(xiàn)。對完全病例我們要注意的內(nèi)容是否與我們的護理記錄相一致，對檢查化驗單的要求排列是否按時間先后順序，是否規(guī)范，是否有張冠李戴的現(xiàn)象。（6）黏貼單：黏貼錯誤張冠李戴。護理病例缺陷： 輕度缺陷：（1）三測單：點線不分明，大小粗細顏色深淺不一，書寫方法不正確。B 型：一般急癥病例凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者。第一篇：如何做好病歷質(zhì)控范文如何做好病歷質(zhì)控病歷由醫(yī)療文件和護理文件兩部分組成，醫(yī)療文件記錄了患者疾病的發(fā)生，診斷，治療，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程。C型：凝難重癥病例凡病種或病情復(fù)雜的合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。（2）黏貼單：黏貼不規(guī)范。重度缺陷：（1）、各種應(yīng)做皮試的藥物無皮試結(jié)果回報，而又給患者進行了注射者。對護理單的要求記錄是否真實，客觀，及時，準(zhǔn)確，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要點，出人院指導(dǎo)是否具體。（5）部分護理記錄描述欠準(zhǔn)確、不科學(xué)或令人質(zhì)疑：如一死亡病歷護理記錄“帶入壓瘡”，護理評估單及護志皮膚欄又描述為“破損”；一尿毒癥患者護志記錄“囑其繼續(xù)觀察病情變化”？一椎動脈夾層瘤患者護志記錄“患者囑絕對臥床休息，未訴不適，入睡安靜”？部分死亡病歷記錄患者HR、R均為“0”，血壓記錄為68110/4070mmhg，SPO26080%不等？一既往死亡病歷記錄HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分護志出現(xiàn)隨意簡寫，如將“復(fù)方氨基比林”簡寫為“復(fù)方氨基”，將“地塞米松”簡寫為“地米”，將“硝酸甘油”簡寫為“硝甘”，將“精神差”簡寫成“神差”，讓人不知所云？ 4）、醫(yī)囑單及長期醫(yī)囑執(zhí)行卡存在如下問題：（1）缺醫(yī)囑錄入者、執(zhí)行者、核對者簽名；部分醫(yī)囑錄入者與核對者同一人；（2）無醫(yī)生簽名醫(yī)囑護士予以執(zhí)行或護士代開醫(yī)囑無醫(yī)生簽名；（3）醫(yī)囑執(zhí)行不嚴(yán)格或錯誤：部分間隔時間不規(guī)范；實際滴數(shù)與間隔時間不相符；部分長期醫(yī)囑單已終止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡仍予執(zhí)行；未停止醫(yī)囑長期醫(yī)囑執(zhí)行卡注明“DC”未予執(zhí)行；BID執(zhí)行醫(yī)囑缺第二次執(zhí)行簽名；執(zhí)行錯誤醫(yī)囑如一死亡病歷示予“%GS20ml靜脈推注”；臨時醫(yī)囑單ST執(zhí)行醫(yī)囑超過15分鐘才予執(zhí)行；執(zhí)行時間在醫(yī)囑時間前；（4）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡部分ivgtt無滴速；部分執(zhí)行者、核對者未簽全名，簽工號；（5）長期醫(yī)囑執(zhí)行卡、臨時醫(yī)囑單Q6H、Q8H等多次執(zhí)行醫(yī)囑因簽名欄不夠書寫簽入下一項治療或護理中。病案的管理方式病人出院三日之內(nèi)交病案室統(tǒng)一保管，保存時間是30年。：。第三篇：病歷質(zhì)控制度牛田中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控制度一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。二、抽查結(jié)果共抽查歸檔病歷140份，；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份?？股貞?yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。結(jié)核菌素試驗標(biāo)明結(jié)果還要有特護單記錄。輸血醫(yī)囑要有雙簽名。各科要加強交
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