如何做好病歷質(zhì)控范文-閱讀頁
2024-11-09 03:08本頁面
【正文】 液體ivgtt無滴速；青霉素皮試時間與臨時醫(yī)囑單不一致護理評估單記錄的入院診斷“右脛骨下段骨折”，評估患者右下肢活動障礙，與病情不符（病變部位為左下肢）；學(xué)生評估簽代教老師名； 患者入院告知書、護理評估單、入院護志均由學(xué)生書寫簽代教老師名；評估單記錄的入院診斷“右踝關(guān)節(jié)TB”，肢體活動評估“右踝關(guān)節(jié)活動障礙”，入院護志記錄的“右踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限4年”與患者實際病情左踝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限1年余不符長期醫(yī)囑執(zhí)行卡凱蘭欣組BIDivgtt間隔2小時；15/10凱蘭欣組BIDivgtt缺第二次執(zhí)行簽名；臨時醫(yī)囑單7/10TAT肌注與凱蘭欣組皮試后ivgtt同時同一人執(zhí)行。如何提高病例質(zhì)量呢，強化各級護理人員的法律意識、質(zhì)量意識、維權(quán)意識：通過組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》，《中華人民共和國護士管理辦法》，加強職業(yè)道德教育，強化護理質(zhì)量的零缺陷意識，增加責任心，讓每個護理人員明白質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，認真、及時、真實、完整地寫好每一份病歷，自覺遵紀守法，保護自己和患者的合法權(quán)益。加強核心制度的落實：尤其三查八對制度，交接班制度，分級護理制度以及危重病人護理制度的落實。本月質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的護理文書記錄缺陷大部分已與相關(guān)科室進行了有效溝通，并給予指導(dǎo)，督促進一步完善病歷；請各科護士長每月及時傳達院內(nèi)《質(zhì)控簡訊》有關(guān)內(nèi)容，如未傳達相關(guān)后果科室自負；請各科質(zhì)控員每月2530號完善病歷時，如實將本科出現(xiàn)的中度以上缺陷責任人在缺陷后予以注明，以便建立護士個人檔案。復(fù)印程序由醫(yī)務(wù)科開出證明，持證明在醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下在病案室復(fù)印該復(fù)印的內(nèi)容。第二篇：病歷質(zhì)控總結(jié)病歷質(zhì)控總結(jié)（6月到8月），劉靖做得比較好。：。上面的東西太簡單，劉靖做得較好，要簡要說那幾個方面。病歷、門診登記也一樣。其他醫(yī)生的存在的問題要一一改清楚，護士質(zhì)控存在的問題，是那幾份病歷，引述內(nèi)容。開會時才好說，下次人家才好改正。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標準》和《護理質(zhì)量考核評分標準》執(zhí)行。兒科、婦科、眼科各10份。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。三、存在問題及分析：此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平；有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負責任的表現(xiàn)，沒有從根本上認識三級查房的重要性。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實施細則》。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教。病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。六、長期醫(yī)囑單、核對簽名七、輸液卡、執(zhí)行卡、特殊藥物、：注意檢查是否有開立、停止日期、轉(zhuǎn)抄核對簽名，（出院、轉(zhuǎn)科可無停止日期）八、臨時醫(yī)囑單1注意檢查“約血、術(shù)前針、備皮、痰培養(yǎng)、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫(yī)囑的執(zhí)行簽名。如為陽性結(jié)果則要檢查三測單是否有記錄。、物理降溫醫(yī)囑，則要注意查看三測單是
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