病歷質(zhì)控(門診)-閱讀頁
2024-09-03 23:29本頁面
【正文】 命體征必量 查體必做 據(jù)病情靜脈通路必建 病情交代必做 數(shù)量 （份） 10 11 8 3 2 4 0 比例 % 5% % % 0 備注 出診醫(yī)師共 12人，質(zhì)控接診記錄共 60份。 ? 內(nèi)科病人心電圖未做； ? 抽搐、暈厥等患者未能建立靜脈通路； ? 存在未記錄血壓、心率情況； ? 體格檢查過于簡單； ? 病情交代及血糖監(jiān)測(cè)做的較好。 03 我科多為流動(dòng)人員 ， 崗前培訓(xùn)不夠細(xì)膩 ， 對(duì)如何書寫病歷細(xì)節(jié)認(rèn)識(shí)不到位 。 02 關(guān)于心電圖未做： 家屬拒絕； 出診醫(yī)師認(rèn)為無必要做； 需要盡快轉(zhuǎn)運(yùn) ，沒時(shí)間做 。 對(duì)存在問題原因分析 ： 02 01 經(jīng)多次院及科室培訓(xùn) ， 出診醫(yī)師思想意識(shí)已經(jīng)明顯提高 。 05 據(jù)病歷書寫情況 ， 定期討論 ， 完善質(zhì)控內(nèi)容 。 04 建立完善的獎(jiǎng)懲制度 ， 提高醫(yī)師對(duì)病歷書寫的積極性 。 整改措施 ： 03 討論 ： 04 01 “體溫缺如 ”算違反生命體征必量么 ？ 03 “病情交代 ”怎做符合質(zhì)控要求 ？ 02 怎么把 “據(jù)病情建立靜脈通路 ”具體化 ？ ?泰山不拒細(xì)壤，故能成其高；江海不擇細(xì)流，故能就其深 科室的發(fā)展離不開我們每個(gè)人的努力，哪怕只是一點(diǎn)點(diǎn)，都有巨大意義！！ 謝謝聆聽
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