【正文】 處方 594 張，合格率分別為 %、 %。同時(shí)每月對(duì)門(mén)診西藥、中藥處方進(jìn)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)日督查， 1—— 3月共調(diào)劑西藥處方 9408張，合格處方 9108張，合格率 %，中藥處方 6760 張，合格處方 6730張，合格率 %。 無(wú)科室“三基”培訓(xùn)記錄及計(jì)劃。 交接班記錄個(gè)別科室存在空白交接，無(wú)交接醫(yī)師簽名，甚至無(wú)資質(zhì)獨(dú)立執(zhí)業(yè)問(wèn)題。 核心制度落實(shí)較差（術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡討 論。 三、整改意見(jiàn) 各科室要以“二甲” 復(fù)審為契機(jī)，認(rèn)真對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，積極自查自糾，查漏補(bǔ)缺，做好科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控工作，落實(shí)好醫(yī)核心制度，全面提升我院醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，力爭(zhēng)“二甲”復(fù)審成功。 二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度。 三、認(rèn)真完成績(jī)效考核。通過(guò)對(duì)各科室 的考核進(jìn)一步細(xì)化，使我院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提 高，工作作風(fēng)有了明顯改進(jìn)。每月對(duì)各科運(yùn)行病歷及終末病歷進(jìn)行缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、內(nèi)涵質(zhì)量等方面評(píng)審，落實(shí)全院 cd 型病歷的院控，對(duì)于不合格病歷及時(shí)反饋相關(guān)科室，令其及時(shí)修改，堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷出現(xiàn)。 院級(jí)質(zhì)控，參與行政查房。 聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改。 雖然做了以上工作，但還存在不足 之處，如病歷內(nèi)涵質(zhì)量普遍不高，在今后的工作中我 們要繼續(xù)努力，和各科室及時(shí)溝通，做好協(xié)作，使我院的質(zhì)量管理不斷趨于正規(guī)，醫(yī)療質(zhì)量 進(jìn)一步提高。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療 安全隱患監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度 內(nèi)階段性質(zhì)控 重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn) 。 制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量 管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行 政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)質(zhì)疑通知 單、整改通知 ，并隨機(jī)復(fù)查 。 構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對(duì)常見(jiàn)病和常見(jiàn)術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī) 療質(zhì)量的全 控制 。第二道防 線：同時(shí)公示對(duì)個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評(píng)、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即 主動(dòng)過(guò)程控制。 質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷 (真性、 假性、不確定性 )會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。 末控制。 質(zhì)控科科長(zhǎng)職責(zé) 在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。 深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況， 督促各科對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。 督促檢查 藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。 質(zhì)控科質(zhì)控員職責(zé) 在科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。 深入門(mén)、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。 做好并 完成每天科長(zhǎng)所交給的各種工作任務(wù)。分管醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo) 準(zhǔn) 。 制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、 規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量 管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行 政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向 科室或全院發(fā)質(zhì)疑通知 單、整改通知，并隨機(jī)復(fù)查 。 構(gòu)建 多防線質(zhì)控：第一道防線：對(duì)常見(jiàn)病和常見(jiàn)術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī) 療質(zhì)量的全面控制 。 第二道防線：同時(shí)公示對(duì)個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評(píng)、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療 策略，即主動(dòng)過(guò)程控制。 持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感 (外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性 院感 )，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無(wú)處置 (無(wú)證、無(wú) 益、無(wú)效 )、監(jiān) 控外科、骨科預(yù)防用抗菌素等。因此，依據(jù)循證證據(jù) (合理證據(jù)、獲益證據(jù)、 安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù) )、警示信息 (相互影響、醫(yī)學(xué)矛盾、臨床假象、臨床危象、 診療亂象、容易被忽視的問(wèn)題、假性檢查結(jié)果 )確定評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn) 化、實(shí)效性。 (一 )科長(zhǎng)職責(zé) 在院 長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。 深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。 督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。 負(fù)責(zé)全 院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。 (二 )質(zhì)控員職責(zé) 具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。 深入門(mén)、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。 做好并完成每天科長(zhǎng)所交給的各種工作任務(wù)。 我科于 9月份到各科室下發(fā)佳縣人民醫(yī)院質(zhì)量控制考核細(xì)則。 每月給內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科以及骨科分發(fā)醫(yī)療質(zhì)量考 核自查建議、臨床科室對(duì)醫(yī)技科室評(píng)分表、質(zhì)量控制報(bào)表等相關(guān) 表格，并與下月中旬整 理歸檔。 四、為 “二甲”復(fù)審做好準(zhǔn)備工作明年我院將迎來(lái) “二甲”復(fù)審，質(zhì)控科應(yīng)評(píng)審要求，逐步建立健全質(zhì)控科應(yīng)有的文字資 料。 積極參與縣工會(huì)組織的“關(guān)愛(ài)女工 廣場(chǎng)舞培訓(xùn)”。 積極配合績(jī)效考核相關(guān)工作的施展。 新進(jìn)人員對(duì)本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。 加強(qiáng)我科工作人員對(duì)本科室相關(guān)工作的熟悉度并清楚掌握本科室職責(zé)。篇四：醫(yī)院質(zhì)控 2020年度 (110 月 )工作總結(jié) 醫(yī)院質(zhì)控 2020年度（ 110月）工作總結(jié) 院部各位領(lǐng)導(dǎo)： 質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工 作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開(kāi)展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫(xiě)、編輯、印制、輔導(dǎo)、 落實(shí)、督查工作。以及本年度完成的重點(diǎn)工作總結(jié)如下： （一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情 況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書(shū)籍如下： 編制了《 **人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書(shū)共 七章， 372 頁(yè)， 39萬(wàn)余 字。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保 障作用。 編制了《 **人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊(cè)、下冊(cè)（護(hù)理分冊(cè)）”》兩部，該書(shū)共九章， 526 頁(yè)， 500余幅圖， 2萬(wàn)5 千余文字說(shuō)明。用圖文結(jié)合 的方式，簡(jiǎn)明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。 《 **人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報(bào)告登記本》和《 **人民醫(yī)院臨床科室接危急值報(bào)告登 記本》，能夠及時(shí)的報(bào)告和登記危急值。 編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。 （二）在創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院方面，我科在《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 2020》的基礎(chǔ)上， 編制了如下書(shū)籍： 1《、 **人民醫(yī)院評(píng)審工作任務(wù)分解書(shū)》，此書(shū)將各章節(jié)的任務(wù)要點(diǎn)具體地分解到承擔(dān)部門(mén)、 配合部門(mén)、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評(píng)審要素、評(píng)價(jià)要點(diǎn)、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和 相應(yīng)的檢查方法。 《 **人民醫(yī)院“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”評(píng)審工作實(shí)施方案》，該書(shū)講述了我院各個(gè)階段的 實(shí)施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。 （四）、定期、不定期的對(duì)我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋 至相關(guān)科室督促整改，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。 2020年質(zhì)控科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了有效管 理。 ：根據(jù)《 xx省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》和相關(guān)文件要求完成我 院：心血管內(nèi)科專業(yè)、腎病學(xué)專業(yè)、免疫學(xué)專業(yè)、胸外科專業(yè)、心臟大血管外科專業(yè)、燒傷 外科專業(yè)、整形外科專業(yè)、重癥監(jiān)護(hù)、計(jì)劃生育專業(yè)、生殖健康與不孕癥專 業(yè)；婦女保健科； 新生兒專業(yè)、小兒普通外科專業(yè)、小兒骨科專業(yè)、小兒泌尿外科專業(yè)、小兒胸外科專業(yè)、小 兒神經(jīng)外科專業(yè)；臨床心理專業(yè)、結(jié)核病專業(yè)、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床體液、血液專業(yè)、臨床生 化檢驗(yàn)專業(yè)；臨床微生物學(xué)專業(yè)、臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)；介入放射學(xué)專業(yè)、放射治療專業(yè)；