病歷質(zhì)控方法與流程管理-閱讀頁
2025-02-02 13:45本頁面
【正文】 量評估標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn) 1 檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄 立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色? 確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。未在出院 24小 時(shí) 內(nèi)完成出院 記錄書 寫出院 記錄 所 訴 內(nèi)容和病 歷 不一致自 動 出院病 歷 無出院當(dāng)天病程 記錄無出院后注意事 項(xiàng) ,出院治 療 的具體用 藥,病情 轉(zhuǎn)歸 ,隨 診 等內(nèi)容死亡病 歷 有死亡 討論記錄 ,死因 記錄 明確 ,有 搶 救 過 程輔助檢查及檢驗(yàn)5檢查 合理及時(shí) ,申 請單 填寫準(zhǔn)確 齊 全 ,結(jié) 果在病程中有 記錄 。缺病危、病重、手 術(shù) 、麻醉、 輸 血、各種穿刺、有 創(chuàng)檢查 、操作及重大治 療 知情同意 書使用自 費(fèi)藥 品、材料、 檢查 、治 療 等自費(fèi)項(xiàng) 目 時(shí) 缺有患者或家屬 簽 字的同意 書使用 200元以上的 貴 重 檢查 、 藥 品、耗材等缺有患者或家屬 簽 字的同意 書（四） 建立合理的質(zhì)控流程? 合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。 （ 1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 **科 2023年 6月病 歷質(zhì) 量考 評 情況科 室 名 次 17 病 歷 平均分?jǐn)?shù) 甲 級 病 歷 率 %乙 級 病 歷 匯 總病 歷 號 得 分 扣金額 數(shù) 扣 分 項(xiàng) 目90 50 首 頁 缺陷扣 2分， 遺 漏主要的陽性體征扣 1分，首程 診 斷依據(jù)缺陷扣 1分，缺 48小 時(shí) 尿常 規(guī) 化 驗(yàn)結(jié) 果扣 1分，知情同意 書 缺陷扣 5分。91 45 首程 診 斷依據(jù)缺陷扣 1分，無 術(shù) 前小 結(jié) 和 術(shù) 前 討論 扣 2分，非本院醫(yī) 師把關(guān) 簽 字扣 1分，手 術(shù) 知情同意 書 不 規(guī) 范扣 5分
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1