【正文】 二）出現(xiàn)乙級(jí)病歷一份，扣科室獎(jiǎng)金：科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各50元，并與職稱晉升掛鉤。（四）病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎(jiǎng)金10元。（六）每年出現(xiàn)乙級(jí)病歷3次或丙級(jí)病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1個(gè)月。（八）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁(yè)中姓名、年齡、住院號(hào)、身份證號(hào)碼等患者信息錯(cuò)誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。（十）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金10元，并與職稱晉升掛鉤。（十二）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。（十四）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。主要職責(zé)：1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控； 3．對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；（二）各科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，高年資醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，高年資護(hù)士任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組名單報(bào)質(zhì)控科備案。（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號(hào)）文件的相關(guān)要求。四、病歷質(zhì)量控制范圍： 包括：運(yùn)行病歷、終末病歷。2．各科室由主管醫(yī)師對(duì)新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。出院病歷應(yīng)由三級(jí)醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010版）要求書寫病歷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。3．科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。考核結(jié)果由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。3．病案管理委員會(huì)每季度定期召開會(huì)議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識(shí)講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。（三）因化驗(yàn)、檢查報(bào)告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎(jiǎng)金200元。（七）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，同時(shí)根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。主任； 副主任； 成員； 主要職責(zé)：負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；對(duì)重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見。主要職責(zé)：確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見。（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，病歷的板式、字體、字號(hào)、行間距等要符合醫(yī)務(wù)股規(guī)定，做到一致。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排到質(zhì)控科學(xué)習(xí)壹周，關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容。（二）病歷質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量小組負(fù)責(zé)。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對(duì)檢查存在的缺陷病歷，及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整改。既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生?？剖裔t(yī)師在接到質(zhì)控科通知后應(yīng)在壹周內(nèi)完善，病歷完善后交于質(zhì)控科檢查合格后方可歸檔，質(zhì)控科應(yīng)經(jīng)常點(diǎn)評(píng)出現(xiàn)問題較多的病歷。六、醫(yī)院病歷獎(jiǎng)懲辦法（一）設(shè)置優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)。評(píng)選辦法，以科室為單位，在出院病人的病歷中隨機(jī)抽選百分之二為評(píng)選病歷，評(píng)選病歷質(zhì)量符合病歷管理委員會(huì)認(rèn)可（附：優(yōu)秀病歷評(píng)選標(biāo)準(zhǔn)），每份優(yōu)秀病歷給予該名管床醫(yī)生100元獎(jiǎng)勵(lì)。如該醫(yī)生本月存在未按時(shí)歸檔的病歷，則一票否決。（二）病歷首頁(yè)未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。延遲歸檔超過壹周者（出院后10天未歸檔者，以病案室簽收為準(zhǔn)），每份扣罰管床醫(yī)師30元（如遇公休日則順延）；延遲超過壹月者，追究科室負(fù)責(zé)人連帶責(zé)任，每份扣罰科室主任10元；延遲超過貳月者，病歷質(zhì)量委員會(huì)認(rèn)為該醫(yī)師不能勝任本職工作，建議脫產(chǎn)學(xué)習(xí)壹個(gè)月（脫產(chǎn)學(xué)習(xí)期間取消一切待遇）。本規(guī)定從2015年6月起執(zhí)行。二、按病歷書寫規(guī)范書寫，有中醫(yī)內(nèi)容，無(wú)重要缺項(xiàng)。缺既往史幾年。缺每次開藥后的用藥記錄，未記錄當(dāng)時(shí)癥狀，使用理由。缺診斷依據(jù)，缺鑒別診斷?；?yàn)單缺診斷。缺會(huì)診、疑難討論、手術(shù)記錄的任一項(xiàng)。治療主要方案未列入診療計(jì)劃中。