【正文】 期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關(guān)要求。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人。（四）護(hù)理文書書寫管理辦法1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。5．各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。8．新職工入院后，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。主要職責(zé)：1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見二、病歷書寫規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的有關(guān)要求。五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。（四）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1個月。（十）因化驗(yàn)、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎金10元，并與職稱晉升掛鉤。（十四）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。（二）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2017]8號）文件的相關(guān)要求。2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、醫(yī)療質(zhì)量控制小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。3．病案管理委員會每季度定期召開會議，就檢查歸檔病歷存在問題進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見。4．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。（三）因化驗(yàn)、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣相關(guān)責(zé)任科室獎金200元。（九）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人50元。主要職責(zé)：確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見。三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。（二）病歷質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量小組負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷?？剖屹|(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷病歷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行整改?？剖裔t(yī)師在接到質(zhì)控科通知后應(yīng)在壹周內(nèi)完善，病歷完善后交于質(zhì)控科檢查合格后方可歸檔，質(zhì)控科應(yīng)經(jīng)常點(diǎn)評出現(xiàn)問題較多的病歷。評選辦法，以科室為單位，在出院病人的病歷中隨機(jī)抽選百分之二為評選病歷，評選病歷質(zhì)量符合病歷管理委員會認(rèn)可（附：優(yōu)秀病歷評選標(biāo)準(zhǔn)），每份優(yōu)秀病歷給予該名管床醫(yī)生100元獎勵。（二）病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。本規(guī)定從2015年6月起執(zhí)行。缺既往史幾年。缺診斷依據(jù)，缺鑒別診斷。缺會診、疑難討論、手術(shù)記錄的任一項(xiàng)。