病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施-閱讀頁
2024-10-25 02:13本頁面
【正文】 ，科主任任組長并任命成員。第三級：成立病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時性。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 質(zhì)控內(nèi)容（1）檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄（四）明確評價標(biāo)準(zhǔn)及獎懲措施病歷分級標(biāo)準(zhǔn)：《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》病歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內(nèi)完成病歷，對本人提出警告；第二次全院通報(bào)并處罰款50元/份；第三次待崗一個月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓(xùn)。（2）每次有報(bào)告及整改措施。一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（二）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。1．病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀 1．目前過分強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù) 2．造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式3．病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量 4．目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）評價標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 1．保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益2．保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防 3．提供醫(yī)療評價數(shù)據(jù)質(zhì)量評價、服務(wù)評價（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變 1．終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變 2．事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變3．單一病歷評價向類別/組病例評價轉(zhuǎn)變 4．由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變 要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變1．從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變。4．制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。（二）明確各級質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進(jìn)行考核。病歷質(zhì)量管理小組病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對考核結(jié)果做出匯總。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù) 1.《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2.《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》 3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 4.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 5.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 6.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn) ，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度。立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)量管理小組制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，制定當(dāng)月檢查計(jì)劃。建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲
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