病歷質(zhì)控方法與流程管理(完整版)
【正文】 異常的分析及相 應 的 處 理意 見 扣 1分，未反映特殊 檢查 的情況扣 1分，未反映更改重要醫(yī)囑的理由扣 1分， 簽 字字跡潦草不能確 認 扣 1分。項 目 分值 基 本要 求 缺 陷 內(nèi) 容 扣 分 標 準病歷首頁住院處3打印位置準確 ,內(nèi)容屬實打印位置不準或字跡不清內(nèi)容不真 實 或矛盾有空 項臨床科室7準確填寫首頁 各 項 ,不能有空 項入院 /出院 診 斷 錯誤 或未填寫無相關醫(yī) 師簽 字手 術 信息未填寫或填寫 錯誤 (術 后 )出院情況未填寫 ,有空 項 /漏 項血型 書 寫 錯誤 或未填寫病理 診 斷未填寫或 書 寫 錯誤藥 物 過 敏未填寫或填寫 錯誤除 單 列 項 目外的某 項 未填寫或填寫有缺陷項 目 分 值 基 本要 求 缺 陷 內(nèi) 容 扣 分 標 準出院記錄5內(nèi)容完整真實 ,出院情況及用 藥 具體詳細 。? 第四級：醫(yī)務處負責對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。（三） 病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀 目前 過分強調(diào) （ 1）付費的憑證 （ 2）自我保護的工具 （ 3）法庭上的證據(jù)造成后果（ 1）重視形式，忽視內(nèi)涵 （ 2）重視簽字，忽視溝通 （ 3）重視計費，忽視記錄 （ 4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實流于形式? 病歷質(zhì)量有不同的認識：? 病人眼中的病歷質(zhì)量? 醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量? 醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量? 律師眼中的病歷質(zhì)量? 質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量 ? 目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：? 評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，? 醫(yī)院、科室領導重視不夠? 病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊? 對病歷書寫規(guī)范理解有偏差? 培訓教育方法單一，醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠? 病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四） 病歷質(zhì)控的目標的轉(zhuǎn)變? 由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 1 保證醫(yī)療質(zhì)量 保證核心制度的落實 保障醫(yī)療流程順暢 體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益
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