病歷質(zhì)控方法與流程管理(2)(完整版)
【正文】 扣 1分，缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)的處理意見扣 1分，未反映特殊檢查的情況扣 1分，未反映更改重要醫(yī)囑的理由扣 1分，簽字字跡潦草不能確認(rèn)扣 1分。 項(xiàng)目 分值 基 本 要 求 缺 陷 內(nèi) 容 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 病歷首頁 住院處 3 打印位置準(zhǔn)確 ,內(nèi)容屬實(shí) 打印位置不準(zhǔn)或字跡不清 內(nèi)容不真實(shí)或矛盾 有空項(xiàng) 臨床科室 7 準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng) ,不能有空項(xiàng) 入院 /出院診斷錯誤或未填寫 無相關(guān)醫(yī)師簽字 手術(shù)信息未填寫或填寫錯誤 (術(shù)后 ) 出院情況未填寫 ,有空項(xiàng) /漏項(xiàng) 血型書寫錯誤或未填寫 病理診斷未填寫或書寫錯誤 藥物過敏未填寫或填寫錯誤 除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷 項(xiàng) 目 分值 基 本要 求 缺 陷 內(nèi) 容 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) 出院 記錄 5 內(nèi)容完整真實(shí) ,出院情況及用藥具體詳細(xì)。 ? 第四級：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。 （三） 病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀 目前 過分強(qiáng)調(diào) （ 1）付費(fèi)的憑證 （ 2）自我保護(hù)的工具 （ 3）法庭上的證據(jù) 造成后果 （ 1）重視形式，忽視內(nèi)涵 （ 2）重視簽字，忽視溝通 （ 3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄 （ 4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式 ? 病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識： ? 病人眼中的病歷質(zhì)量 ? 醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量 ? 醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量 ? 律師眼中的病歷質(zhì)量 ? 質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量 ? 目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題： ? 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范， ? 醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠 ? 病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊 ? 對病歷書寫規(guī)范理解有偏差 ? 培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠 ? 病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想 （四） 病歷質(zhì)控的目標(biāo)的轉(zhuǎn)變 ? 由單一型向多元化轉(zhuǎn)變 1 保證醫(yī)療質(zhì)量 保證核心制度的落實(shí) 保障醫(yī)療流程順暢
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