病歷質(zhì)控方法與流程管理-文庫吧在線文庫
【正文】 （二） 明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能? 科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。未在出院 24小 時(shí) 內(nèi)完成出院 記錄書 寫出院 記錄 所 訴 內(nèi)容和病 歷 不一致自 動(dòng) 出院病 歷 無出院當(dāng)天病程 記錄無出院后注意事 項(xiàng) ,出院治 療 的具體用 藥,病情 轉(zhuǎn)歸 ,隨 診 等內(nèi)容死亡病 歷 有死亡 討論記錄 ,死因 記錄 明確 ,有 搶 救 過 程輔助檢查及檢驗(yàn)5檢查 合理及時(shí) ,申 請單 填寫準(zhǔn)確 齊 全 ,結(jié) 果在病程中有 記錄 。91 45 首程 診 斷依據(jù)缺陷扣 1分，無 術(shù) 前小 結(jié) 和 術(shù) 前 討論 扣 2分，非本院醫(yī) 師把關(guān) 簽 字扣 1分，手 術(shù) 知情同意 書 不 規(guī) 范扣 5分。 （ 1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議 。? 第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全 面管理。（一） 病歷的意義 反映患者病情及診治情況 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平 是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá) 新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求（二） 病歷的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料 為科研提供極其寶貴的原始素材 為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料 為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息 是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù) 是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)? 面對(duì)的挑戰(zhàn)：? 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范? 患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響? 片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。? 病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：? 高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求 ? 書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。? 第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。（三） 明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)? 按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。 （ 2）每月有整改報(bào)告及措施。93 35 缺初步 診 斷扣 2分，首程 診 斷依據(jù)缺陷扣 1分，缺 對(duì)檢查結(jié) 果
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