病歷質(zhì)控方法與流程管理(2)-文庫吧在線文庫
【正文】 針對不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計劃，改進培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。 （二） 明確各級質(zhì)控組織的職能 ? 科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進行考核。 未在出院 24小時內(nèi)完成出院記錄書寫 出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致 自動出院病歷無出院當天病程記錄 無出院后注意事項 ,出院治療的具體用藥 ,病情轉(zhuǎn)歸 ,隨診等內(nèi)容 死亡病歷有死亡討論記錄 ,死因記錄明確 ,有搶救過程 輔助 檢查 及 檢驗 5 檢查合理及時 ,申請單填寫準確齊全 ,結(jié)果在病程中有記錄。 91 45 首程診斷依據(jù)缺陷扣 1分，無術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論扣 2分，非本院醫(yī)師把關(guān)簽字扣 1分，手術(shù)知情同意書不規(guī)范扣 5分。 （ 1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎懲金額數(shù)等。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議 。 ? 第一級：科室各治療小組負責(zé)本小組病歷質(zhì)量全 面管理。 （一） 病歷的意義 反映患者病情及診治情況 反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平 是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達 新一輪醫(yī)院評價的要求 （二） 病歷的作用 是臨床實踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料 為科研提供極其寶貴的原始素材 為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料 為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息 是醫(yī)保付費的憑據(jù) 是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù) ? 面對的挑戰(zhàn)： ? 目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范 ? 患方強烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響 ? 片面追求經(jīng)濟效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。 ? 病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： ? 高質(zhì)量的病歷來源于高標準、嚴要求 ? 書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。 ? 第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。 （三） 明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標準 ? 按照選定項目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標準、制定方法的原則進行。 （ 2）每月有整改報告及措施。 93 35 缺初步診斷扣 2分，首程診斷依據(jù)缺陷
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