病歷質(zhì)控方法與流程管理(2)-閱讀頁(yè)
2025-02-02 13:45本頁(yè)面
【正文】 核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議 。 明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù) 《病歷書寫基本規(guī)范》 《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn) 1 檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄 立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色 ? 確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。 未在出院 24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫 出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致 自動(dòng)出院病歷無(wú)出院當(dāng)天病程記錄 無(wú)出院后注意事項(xiàng) ,出院治療的具體用藥 ,病情轉(zhuǎn)歸 ,隨診等內(nèi)容 死亡病歷有死亡討論記錄 ,死因記錄明確 ,有搶救過(guò)程 輔助 檢查 及 檢驗(yàn) 5 檢查合理及時(shí) ,申請(qǐng)單填寫準(zhǔn)確齊全 ,結(jié)果在病程中有記錄。 缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書 使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)缺有患者或家屬簽字的同意書 使用 200元以上的 貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書 （四） 建立合理的質(zhì)控流程 ? 合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。 （ 1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 **科 2023年 6月病歷質(zhì)量考評(píng)情況 科 室 名 次 17 病歷平均分?jǐn)?shù) 甲級(jí)病歷率 % 乙 級(jí) 病 歷 匯 總 病 歷 號(hào) 得 分 扣金額數(shù) 扣 分 項(xiàng) 目 90 50 首頁(yè)缺陷扣 2分，遺漏主要的陽(yáng)性體征扣 1分，首程診斷依據(jù)缺陷扣 1分，缺 48小時(shí)尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果扣 1分，知情同意書缺陷扣 5分。 91 45 首程診斷依據(jù)缺陷扣 1分，無(wú)術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論扣 2分，非本院醫(yī)師把關(guān)簽字扣 1分，手術(shù)知情同意書不規(guī)范扣 5
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1