病歷質(zhì)控方法與流程管理(2)-免費閱讀
【正文】 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 **科 2023年 6月病歷質(zhì)量考評情況 科 室 名 次 17 病歷平均分?jǐn)?shù) 甲級病歷率 % 乙 級 病 歷 匯 總 病 歷 號 得 分 扣金額數(shù) 扣 分 項 目 90 50 首頁缺陷扣 2分，遺漏主要的陽性體征扣 1分，首程診斷依據(jù)缺陷扣 1分，缺 48小時尿常規(guī)化驗結(jié)果扣 1分，知情同意書缺陷扣 5分。 明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù) 《病歷書寫基本規(guī)范》 《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》 《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》 《醫(yī)療事故處理條例》 把握檢查的重點和難點 1 檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄 立足工作實際、突出醫(yī)院特色 ? 確定標(biāo)準(zhǔn)時，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。 ? 第三級：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。 ? 醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。 二 病歷質(zhì)控的流程管理 （一） 、建立科學(xué)合理的組織機構(gòu) （二） 、明確各級質(zhì)控組織的職能 （三） 、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) （四） 、建立合理的質(zhì)控流程 （五） 、明確評價獎懲措施 （六） 、建立及時的反饋途徑 （一） 建立科學(xué)合理的組織機構(gòu) ? 機構(gòu)組織 建立四級病歷質(zhì)量管理體系。 ? 醫(yī)務(wù)處對所有運行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進(jìn)行評價。 醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室 制定實施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實施方案 制定當(dāng)月檢查計劃 運行病歷 出院病歷 病歷書寫質(zhì)量 病歷完成及時性 醫(yī)療制度落實情況 病歷首頁填寫情況 病歷書寫質(zhì)量 醫(yī)療制度落實情況
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