病歷質控方法與流程管理-免費閱讀
【正文】 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 **科 2023年 6月病 歷質 量考 評 情況科 室 名 次 17 病 歷 平均分數(shù) 甲 級 病 歷 率 %乙 級 病 歷 匯 總病 歷 號 得 分 扣金額 數(shù) 扣 分 項 目90 50 首 頁 缺陷扣 2分， 遺 漏主要的陽性體征扣 1分，首程 診 斷依據(jù)缺陷扣 1分，缺 48小 時 尿常 規(guī) 化 驗結 果扣 1分，知情同意 書 缺陷扣 5分。明確檢查標準的法律依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《河北省住院病歷書寫質量評估標準》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》把握檢查的重點和難點 1 檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄 立足工作實際、突出醫(yī)院特色? 確定標準時，要充分理解相關文件的精神，結合本醫(yī)院的實際情況確定標準。? 第三級：病案室設病歷質量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員。? 醫(yī)院管理層要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。 二 病歷質控的流程管理 （一） 、建立科學合理的組織機構 （二） 、明確各級質控組織的職能 （三） 、明確病歷質控內容及標準 （四） 、建立合理的質控流程 （五） 、明確評價獎懲措施 （六） 、建立及時的反饋途徑（一） 建立科學合理的組織機構? 機構組織 建立四級病歷質量管理體系。? 醫(yī)務處對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室病歷質量管理辦公室的考核結果進行評價。醫(yī)務處、病歷質控辦公室制定實施病歷質控標準實施方案制定當月檢查計劃運行病歷 出院病歷病歷書寫質量 病歷完成及時性醫(yī)療制度落實情況 病歷首頁填寫情況病歷書寫質量醫(yī)療制度落實情況 醫(yī)療指標完成情況病歷質量管理辦公室
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