如何做好病歷質(zhì)控范文(文件)
【正文】 二、查出院病歷排序（一）查排序、術(shù)后病志（按日期先后排）：（1）手術(shù)同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術(shù)前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視（6）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄9教授查房記錄、大會(huì)診、（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）、申請(qǐng)單、同意書、手術(shù)護(hù)理記錄單（接生敷料、器械清點(diǎn)單）、（）（二）排序扣分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生病歷排序錯(cuò)誤不扣分，但要在質(zhì)控評(píng)定表指出；護(hù)理病歷排序錯(cuò)誤扣分，如果醫(yī)生病歷排在護(hù)理病歷中或護(hù)理病歷排在醫(yī)生病歷中扣分（三）排序時(shí)重點(diǎn)看的內(nèi)容、：化驗(yàn)室交叉配血結(jié)果是否寫全、核對(duì)人是否雙簽名、輸血的開始、結(jié)束時(shí)間是否寫全三、入院告知書重點(diǎn)檢查有無患者或家屬簽名、與患者關(guān)系、電話四、入院評(píng)估單（歲、月、天、小時(shí)）：過敏藥物用紅筆寫，、右耳五、護(hù)理記錄單，字跡清楚，當(dāng)出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用雙橫線畫在錯(cuò)字上，而不是使用單橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。醫(yī)療文書書寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。四、整改措施切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。抗生素應(yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細(xì)菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。外科系統(tǒng)：；；。二、抽查結(jié)果共抽查歸檔病歷140份，；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份。三、病案室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報(bào)告單)形式，指出存在的病歷(報(bào)告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。第三篇：病歷質(zhì)控制度牛田中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控制度一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時(shí)間順延)。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表，后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問題都應(yīng)有記錄，人家才得服。：。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。病案的管理方式病人出院三日之內(nèi)交病案室統(tǒng)一保管，保存時(shí)間是30年。加強(qiáng)各級(jí)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培養(yǎng)：組織學(xué)習(xí)《護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《湖南省護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》、我院編寫的《護(hù)理質(zhì)量缺陷管理》以及學(xué)習(xí)各專科常見疾病及危重病人的護(hù)理常規(guī)；加強(qiáng)工作責(zé)任心，護(hù)理人員在工作中應(yīng)有高度的責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情，收集更為完整、真實(shí)的病人資料，實(shí)事求是地記錄；注意加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的溝通與交流，確保醫(yī)護(hù)記錄的一致性，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生記錄與護(hù)理記錄不一致時(shí)，應(yīng)再詳細(xì)了解病情，并與醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄不一致，而使病歷記錄的真實(shí)性大打折扣。（5）部分護(hù)理記錄描述欠準(zhǔn)確、不科學(xué)或令人質(zhì)疑：如一死亡病歷護(hù)理記錄“帶入壓瘡”，護(hù)理評(píng)估單及護(hù)志皮膚欄又描述為“破損”；一尿毒癥患者護(hù)志記錄“囑其繼續(xù)觀察病情變化”？一椎動(dòng)脈夾層瘤患者護(hù)志記錄“患者囑絕對(duì)臥床休息，未訴不適，入睡安靜”？部分死亡病歷記錄患者HR、R均為“0”，血壓記錄為68110/4070mmhg，SPO26080%不等？一既往死亡病歷記錄HR30次/分，R10次/分，SPO291%？部分護(hù)志出現(xiàn)隨意簡寫，如將“復(fù)方氨基比林”簡寫為“復(fù)方氨基”，將“地塞米松”簡寫為“地米”，將“硝酸甘油”簡寫為“硝甘”，將“精神差”簡寫成“神差”，讓人不知所云？ 4）、醫(yī)囑單及長期醫(yī)囑執(zhí)行卡存在如下問題：（1）缺醫(yī)囑錄入者、執(zhí)行者、核對(duì)者簽名；部分醫(yī)囑錄入者與核對(duì)者同一人；（2）無醫(yī)生簽名醫(yī)囑護(hù)士予以執(zhí)行或護(hù)士代開醫(yī)囑無醫(yī)生簽名；（3）醫(yī)囑執(zhí)行不嚴(yán)格或錯(cuò)誤：部分間隔時(shí)間不
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