如何做好病歷質(zhì)控范文-在線瀏覽
2024-11-09 03:08本頁面
【正文】 記錄不符，甚至自相矛盾，主要體現(xiàn)在既往史、睡眠、飲食、視力、大小便等多方面，如：部分骨科病歷出現(xiàn)病變部位左右不清；因血尿入院患者護理評估小便正常；腦梗死患者視物模糊護理評估視力正常；患者有既往病史未予評估；患者因腹瀉入院，大便評估正常；患者持續(xù)腹痛34天，護理評估睡眠正常，而醫(yī)生病志記錄睡眠欠佳等； 3）、護志存在缺陷：（1）部分病歷仍存在缺少生命體征、神志、瞳孔、SP02等記錄，甚至部分病歷出現(xiàn)多班次缺多個記錄；部分缺入院當(dāng)天晚夜班護志；（2）部分護理記錄與其它記錄不符，甚至自相矛盾，如一患者三測單示五天未解大便，而護志卻記錄“患者大小便正常”；一患者因腹痛臨時醫(yī)囑予肌注曲馬多，護志所記錄時間與處理時間相距甚遠(yuǎn)；一患者護理評估平車入院，入院護志卻記錄步行入院；一患者護理評估單記錄患者32歲，于16：40步行入院，而入院護志卻記錄患者20歲，于17：00步行入院？部分護志記錄患者離院與當(dāng)天長期醫(yī)囑執(zhí)行卡所示此時間患者仍在院執(zhí)行治療相矛盾；部分護理評估單評估患者心理狀況“正?！?，而入院護志卻記錄“予心理護理，減輕焦慮心理”；一死亡病歷同一時間生命體征欄填寫SPO289%，護志又記錄“患者末梢循環(huán)差，血氧飽和度測不到”？一轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入下一科室19：，而服用毛地黃記錄單提示17：00即予執(zhí)行，而17：00此患者仍在原科室，尚未轉(zhuǎn)出？（3）護理記錄未體現(xiàn)?？铺攸c，無重點、要點：部分病歷?？菩滩坏轿?，只套話記錄“入院、出院宣教已做”或“已予?？浦R宣教”，無實質(zhì)內(nèi)容，如部分特殊飲食、臥床休息、保持大小便通暢、功能鍛煉等等相關(guān)知識未予告知；部分晚夜班護志只記錄患者睡眠情況，未就患者存在的護理問題予以觀察、記錄；部分轉(zhuǎn)科病歷轉(zhuǎn)出、接收護志只套話記錄“因患者病情需要，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)某科治療”患者的相關(guān)病情及護理問題均未提及；部分留置管道患者，護志只記錄“各管道通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等；留置導(dǎo)尿管患者拔尿管后能否自解黃清尿液無觀察記錄；一毒鼠藥中毒患者有精神行為異常，未交待留陪護及加強安全防護相關(guān)措施；一金黃色葡萄球菌肺炎死亡病歷示患者發(fā)生大咯血時，未記錄是否給相應(yīng)的護理措施保持呼吸道通暢，且吸氧流量仍為2L/分，未作相應(yīng)調(diào)整？一死亡病歷示患者出現(xiàn)病情變化，神志昏迷，醫(yī)囑下病危，護志一直無皮膚交接及翻身等預(yù)防壓瘡記錄；患者ivgtt血管活性藥物未體現(xiàn)滴速，、血壓，何以體現(xiàn)醫(yī)囑的“據(jù)血壓調(diào)速”？（4）交接班制度執(zhí)行不到位，主要體現(xiàn)在：前一班提出的護理問題，后面班次無延續(xù)，護志缺乏連續(xù)性：如一腦梗死患者拔尿管后自解小便顏色、性狀無描述，而患者之前護志記錄患者曾一度有血尿；護志之前記錄患者有皮膚破損，后破損處是否給予相應(yīng)護理措施，破損處是否愈合未提及；轉(zhuǎn)科患者或手術(shù)患者兩科之間時間銜接不好：要么間隔12小時，要么時間一致，無時間差，不符合邏輯，甚至部分病歷記錄術(shù)后回房時間接收科室所記錄時間在術(shù)后轉(zhuǎn)出時間前；術(shù)后帶導(dǎo)尿管、腹腔引流管等管道回病房，病房術(shù)后護志未記錄各管道情況，各班對管道交接不予重視，管道護理不到位，何時拔管都無法體現(xiàn)。5）、三測單部分缺三測、大小便記錄；有部分科室用黑墨水筆繪制T、R；一般飲食患者（未予禁食、流質(zhì)、半流質(zhì)）超過5天無大便無相應(yīng)處理措施； 6）、中度缺陷分析長期醫(yī)囑執(zhí)行卡生長抑素組Bid 靜脈滴注缺第二次執(zhí)行；長期醫(yī)囑8/109：00停靜脈滴注維生素C組液，而長期醫(yī)囑執(zhí)行卡7/10已經(jīng)停止，與醫(yī)囑不相符合；術(shù)后當(dāng)天晚夜班只交待“各引流管通暢”，未交待管道具體部位、名稱，引流物顏色、形狀、量等臨時醫(yī)囑單TAT皮試時間與肌注時間間隔2分鐘；“術(shù)前禁食”無執(zhí)行簽名：長期醫(yī)囑執(zhí)行卡示兩組
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