如何做好病歷質(zhì)控范文-展示頁(yè)
2024-11-09 03:08本頁(yè)面
【正文】 入院告知書(shū)部分缺項(xiàng)。在架病案的質(zhì)量控制。各種協(xié)議書(shū)：填寫(xiě)有無(wú)遺漏，有未簽字現(xiàn)象。對(duì)護(hù)理單的要求記錄是否真實(shí)，客觀，及時(shí)，準(zhǔn)確，新人院病人及病重，病危病人是否交待注意要點(diǎn)，出人院指導(dǎo)是否具體。依據(jù)排列順序逐項(xiàng)檢查，（完全病例，化驗(yàn)單，護(hù)理單，三測(cè)單，各種協(xié)議書(shū)）。在架并案質(zhì)量控制。（3）、各種護(hù)理記錄單不真實(shí)弄虛作假造成嚴(yán)重后果者。重度缺陷：（1）、各種應(yīng)做皮試的藥物無(wú)皮試結(jié)果回報(bào)，而又給患者進(jìn)行了注射者。（5）各種協(xié)議書(shū)：填寫(xiě)有遺漏，有未簽字現(xiàn)象。（4）各種護(hù)理記錄單：記錄不及時(shí)，不準(zhǔn)確，不真實(shí)，不客觀，造成中度后果者，有未簽字者。中度缺陷：（1）三測(cè)單：病人有藥物過(guò)敏史，而三測(cè)單中無(wú)記錄者。（2）黏貼單：黏貼不規(guī)范。5級(jí)：（劣）一個(gè)重度缺陷。3級(jí)：（中）2個(gè)中度缺陷，或1015個(gè)輕度缺陷。醫(yī)療缺陷的分級(jí)：1級(jí)：（優(yōu)）05輕度缺陷。C型：凝難重癥病例凡病種或病情復(fù)雜的合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。一般病例凡病種單純病情穩(wěn)定9包括診斷明確的且病情穩(wěn)定的腫瘤患者)的一般住院患者。因此，病案質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案質(zhì)量控制作為醫(yī)院質(zhì)量管理重要內(nèi)容，應(yīng)常抓不懈。也是搞好醫(yī)院信息管理、科研工作的基礎(chǔ)，病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。第一篇：如何做好病歷質(zhì)控范文如何做好病歷質(zhì)控病歷由醫(yī)療文件和護(hù)理文件兩部分組成，醫(yī)療文件記錄了患者疾病的發(fā)生，診斷，治療，發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程。護(hù)理病案是即護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，都是進(jìn)行臨床診療、教學(xué)科研、醫(yī)療技術(shù)鑒定的重要檔案資料。護(hù)理病案質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量中的一個(gè)重要組成部分,是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。醫(yī)療缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A型。B 型：一般急癥病例凡急需緊急處理，但病種單純的急診患者。D型：危重病例凡病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，有循環(huán)呼吸，肝腎中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。2級(jí)：（良）1個(gè)中度缺陷，或69個(gè)輕度缺陷。4級(jí)：（低）3個(gè)中度缺陷。護(hù)理病例缺陷： 輕度缺陷：（1）三測(cè)單：點(diǎn)線不分明，大小粗細(xì)顏色深淺不一，書(shū)寫(xiě)方法不正確。（3）病例排列：排列不規(guī)范，不正確。（2）人院評(píng)估：書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)確，不完整，不及時(shí)，不真實(shí)（3）醫(yī)囑單及其執(zhí)行單：執(zhí)行時(shí)間及簽名有遺漏有代簽者。新人院病人及病重，病危病人未交待注意要點(diǎn)，出人院指導(dǎo)不具體。（6）黏貼單：黏貼錯(cuò)誤張冠李戴。（2)、執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單不相符者。進(jìn)行病例質(zhì)控分病案終末質(zhì)量控制，環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。具體的操作如下：1終末質(zhì)量的控制：按病例的排列順序。對(duì)完全病例我們要注意的內(nèi)容是否與我們的護(hù)理記錄相一致，對(duì)檢查化驗(yàn)單的要求排列是否按時(shí)間先后順序，是否規(guī)范，是否有張冠李戴的現(xiàn)象。對(duì)醫(yī)囑的要求：各種應(yīng)做皮試的藥物無(wú)皮試結(jié)果回報(bào)，執(zhí)行單與簽字與醫(yī)囑單是否相符，執(zhí)行時(shí)間及簽名有遺漏有代簽者：對(duì)三測(cè)單的要求：病人有藥物過(guò)敏史，而三測(cè)單有無(wú)而三測(cè)單有無(wú)記錄，書(shū)寫(xiě)是否準(zhǔn)確，完整，及時(shí)，真實(shí)，有無(wú)漏項(xiàng)是否與病情相付。當(dāng)我們把這些內(nèi)容都做好了，把它合起來(lái)就是一份合格的病例了。質(zhì)量要求是一樣的，不同點(diǎn)就是排列順序不一樣。2）、患者入院護(hù)理評(píng)估單存在如下問(wèn)題：（1）部分漏項(xiàng)；部分評(píng)估異常未進(jìn)一步描述，如肢體活動(dòng)障礙未進(jìn)一步描述其部位、性質(zhì)；飲食異常未進(jìn)一步描述；評(píng)估患者有帶管情況未進(jìn)一步交待管道部位、名稱、通暢情況等；（2）部分專科情況且有護(hù)理需求的護(hù)理評(píng)估單未體現(xiàn)，備注欄亦未予說(shuō)明：如疼痛、水腫、腰痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血、惡心、嘔吐、嘔血、瞳孔變化、精神行為異常、頭痛、頭暈等；（3）部分評(píng)估內(nèi)容與實(shí)際病情、醫(yī)生
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