病歷質(zhì)控員工作記錄本doc(編輯修改稿)
2025-08-14 12:28 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄。2無麻醉記錄。3麻醉記錄有缺陷。1/項無手術(shù)記錄。5單項否決手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷。2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。3缺術(shù)后當天病程記錄。3術(shù)后病程記錄有缺陷。1無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看患者記錄。1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。1（每缺一天）缺術(shù)后3天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人的記錄。2出院記錄10分內(nèi)容包括：主述、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。缺出院（或死亡）記錄。5單項否決未在出院后24小時內(nèi)完成出院記錄書寫。3出院（死亡）記錄無主要診療過程內(nèi)容。2出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全。1/部分無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容。1無出院醫(yī)囑。2死亡記錄中死亡時間不具體或醫(yī)囑體溫單不符。2死亡記錄中死亡原因不明確。2出院記錄缺醫(yī)師簽名。2輔助檢查5分住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。輸血前及有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）前要求查感染四項、乙肝五項、肝功。 缺住院期間對診斷、治療有決定作用的輔助檢查報告。5單項否決住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結(jié)果。1有醫(yī)囑但缺輔助報告單。1/項病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果、缺相應(yīng)檢查報告單。1有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝五項、感染四項、肝功）。2/項報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標記。1/處基本要求及醫(yī)囑單5分1. 字跡清晰、無錯別字、自造字，不允許有任何涂改。2. 打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。3. 簽名要能辨認。4. 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚、每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。傳染病漏報。5單項否決有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。5單項否決缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。5單項否決有明顯涂改。5單項否決在病歷中摹仿他人或代替他人簽字。5單項否決僅有書寫著印刷體姓名而無簽字者。2/處排版格式、字體字號字型明顯混亂無規(guī)律。3字跡潦草難認或有三處以上錯別字。2修改處缺修改日期或修改人簽名。1/處正常修改明顯影響病歷整潔。1重復拷貝、同音錯字多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版。1/處簽名潦草不能辨認。1/處病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）。用非藍黑墨水或碳素筆書寫。1缺醫(yī)囑時間。醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名。1/處醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容。1/處知情同意書及病情評估10分手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。病情評估的時限、內(nèi)容、評估人及家屬簽字等。缺特殊檢查、治療（含自費藥品、醫(yī)用材料、設(shè)備、假體等）同意書或無醫(yī)師、患者（委托人）簽字。3/處缺手術(shù)、麻醉同意書或缺患者/家屬、醫(yī)師簽字。5單項否決有創(chuàng)檢查（治療）同意書中無患者/家屬、醫(yī)師簽字。5單項否決使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等）缺患者簽字的同意書。2/項輸血治療、缺患者（委托人）簽名的同意書。2自動出院，缺患者（委托人）意見及簽名。3放棄搶救，缺患者（委托人）意見及簽名。3知情同意書，書寫內(nèi)容缺陷。1/處病情評估重點范圍突出、評估人具有資質(zhì)（主管醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字）、評估時限要求（普通住院患者病情綜合評估入院48小時內(nèi)完成；急危重癥患者
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