病歷質(zhì)控員工作記錄本doc-展示頁
2025-07-27 12:28本頁面
【正文】 描述不清。2發(fā)病后診治情況記述欠清楚。1缺既往史。1缺個(gè)人史。1缺婚育史。2家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷。5體格檢查遺漏主要陽性體征。1體格檢查順序顛倒。1表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)。3專科情況記錄有缺陷。2輔助檢查抄寫有缺陷。3初步診斷書寫有缺陷。3病 程 記 錄 40 分病程記錄40分，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四個(gè)部分。病程記錄內(nèi)容要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的措施。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。：病?；颊呙刻?、病重患者3天內(nèi)、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前總結(jié)；二級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。5單項(xiàng)否決缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。3首次病程記錄缺某一部分。1/部分未按規(guī)定時(shí)間書寫日常病程記錄。2/次病程記錄中未對(duì)治療中藥物、治療方式的改變進(jìn)行說明。3病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由。3病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況。3未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄。1/部分對(duì)危重癥者不按規(guī)定記錄病程。1/次無交（接）班記錄。1/處24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出（入）記錄。5單項(xiàng)否決缺階段總結(jié)。2缺會(huì)診記錄單。1/次病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況。2/次特殊檢查、操作檢查有缺陷。2/次缺死亡討論記錄。1無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄。2首次查房記錄有缺陷（每次）。5單項(xiàng)否決疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。5日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫。2缺出院前一天記錄。3缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）。5單項(xiàng)否決缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄。2無麻醉記錄。1/項(xiàng)無手術(shù)記錄。2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。3術(shù)后病程記錄有缺陷。1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。2出院記錄10分內(nèi)容包括：主述、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。5單項(xiàng)否決未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫。2出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全。1無出院醫(yī)囑。2死亡記錄中死亡原因不明確。2輔助檢查5分住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 缺住院期間對(duì)診斷、治療有決定作用的輔助檢查報(bào)告。1有醫(yī)囑但缺輔助報(bào)告單。1有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）、輸血前缺相關(guān)傳染病檢查結(jié)果（乙肝五項(xiàng)、感染四項(xiàng)、肝功）。1/處基本要求及醫(yī)囑單5分1. 字跡清晰、無錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改。3. 簽名要能辨認(rèn)。5單項(xiàng)否決有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。5單項(xiàng)否決有明顯涂改。5單項(xiàng)否決僅有書寫著印刷體姓名而無簽字者。3字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字。1/處正常修改明顯影響病歷整潔。1/處簽名潦草不能辨認(rèn)。用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫。醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名。1/處知情同意書及病
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