【正文】 2020年質(zhì)控科在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞醫(yī)院工作重點(diǎn)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了有效管 理。 《 **人民醫(yī)院“二級(jí)甲等綜合醫(yī)院”評(píng)審工作實(shí)施方案》，該書講述了我院各個(gè)階段的 實(shí)施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。 編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。用圖文結(jié)合 的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制。為全院的各方面工作提供支持指導(dǎo)和保 障作用。篇四：醫(yī)院質(zhì)控 2020年度 (110 月 )工作總結(jié) 醫(yī)院質(zhì)控 2020年度（ 110月）工作總結(jié) 院部各位領(lǐng)導(dǎo)： 質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級(jí)甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工 作為重點(diǎn)，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、 落實(shí)、督查工作。 新進(jìn)人員對(duì)本科室具體工作還不甚清楚，工作中阻力比較大。 積極參與縣工會(huì)組織的“關(guān)愛女工 廣場舞培訓(xùn)”。 每月給內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科以及骨科分發(fā)醫(yī)療質(zhì)量考 核自查建議、臨床科室對(duì)醫(yī)技科室評(píng)分表、質(zhì)量控制報(bào)表等相關(guān) 表格，并與下月中旬整 理歸檔。 做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。 (二 )質(zhì)控員職責(zé) 具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控質(zhì)量工作。 督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。 (一 )科長職責(zé) 在院 長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實(shí)施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理等質(zhì)量管理工作。 持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感 (外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性 院感 )，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置 (無證、無 益、無效 )、監(jiān) 控外科、骨科預(yù)防用抗菌素等。 構(gòu)建 多防線質(zhì)控：第一道防線：對(duì)常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī) 療質(zhì)量的全面控制 。 制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、 規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量 管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。分管醫(yī)院醫(yī)療 質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。 深入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護(hù)理考核并統(tǒng)計(jì)危重病人的搶救率的工作。負(fù)責(zé)全院質(zhì)控員培訓(xùn)工作。 深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況， 督促各科對(duì)照醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)自查，制定達(dá)標(biāo)方案。 末控制。第二道防 線：同時(shí)公示對(duì)個(gè)案的診斷質(zhì)量和治療決策點(diǎn)評(píng)、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即 主動(dòng)過程控制。第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行 政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣發(fā)獎(jiǎng)金、向科室或全院發(fā)質(zhì)疑通知 單、整改通知 ，并隨機(jī)復(fù)查 。根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度 內(nèi)階段性質(zhì)控 重點(diǎn)目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn) 。 雖然做了以上工作，但還存在不足 之處，如病歷內(nèi)涵質(zhì)量普遍不高，在今后的工作中我 們要繼續(xù)努力，和各科室及時(shí)溝通，做好協(xié)作，使我院的質(zhì)量管理不斷趨于正規(guī)，醫(yī)療質(zhì)量 進(jìn)一步提高。 院級(jí)質(zhì)控，參與行政查房。通過對(duì)各科室 的考核進(jìn)一步細(xì)化，使我院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步提 高，工作作風(fēng)有了明顯改進(jìn)。 二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度。 核心制度落實(shí)較差（術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡討 論。 無科室“三基”培訓(xùn)記錄及計(jì)劃。 （三）醫(yī)技科室 第一季第共抽查西藥處方 883 份，中藥處方 594 張，合格率分別為 %、 %。 審核發(fā)藥師及調(diào)配藥師無簽名。 （二）門、急診工作 一季度共對(duì)門急診工作進(jìn)行了質(zhì)控，共抽查門診病歷 87 份，日誌 39 本及各種申請(qǐng)書、報(bào)告單 568份進(jìn)行質(zhì)量檢查。 1現(xiàn)病史、既往史有缺陷。 體格檢查書寫不全。 日常病程未按時(shí)完成。主要存在以下問題： 主訴書寫有缺陷，不能導(dǎo)出第一診斷。 3月 30 日召開了一季度醫(yī)療質(zhì)控例會(huì)，對(duì)本季度醫(yī)療質(zhì)控存在的問題及時(shí)反饋，提出了整改意見，同時(shí)對(duì)各科主任、質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)人員進(jìn)行了等級(jí)評(píng)審知識(shí)培訓(xùn)。 通過這次終末病歷質(zhì)控，進(jìn)一步提高了各科臨床醫(yī)生書寫病歷的水平，促進(jìn)了我院醫(yī)療質(zhì)量的整體提升。還有出院 評(píng)估不合格、抗生素應(yīng)用不合理、溝通次數(shù)少等問題。 77570病歷：出院記錄無入院情況。 74970病歷：無主治醫(yī)師簽字?，F(xiàn)總結(jié)如下： 74676病歷：入院記錄打印不清。對(duì)病歷質(zhì)量排名后三名的醫(yī)師張鐵道、周正強(qiáng)、康勝超進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并各罰款 50 元。 通過這次質(zhì)控工作，促進(jìn)了我 院病歷質(zhì)量的提高。其結(jié)果如下： 抽評(píng)病歷中 8143 8160 8126 6886 6973 82250、 69768169 8005 82348病歷首頁無確認(rèn)簽 80190 8059 81358157 8202 8090 8048 8167 81970缺輸液滴速， 812 8052 8202 8259 8016 81261病歷醫(yī)囑順序混亂， 80850、8063 6733 81513 病歷臨時(shí)醫(yī)囑用藥超過 24 小 時(shí)， 8208186 6853 8190 82019病歷輔助檢查無分析意見， 8168169 8172 82176病歷溝通次數(shù)少， 68243病歷缺出院記錄。從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級(jí)率都超過 95%。 四、整改措施： 對(duì)照檢查缺陷，進(jìn)一步加大病歷整改力度，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)； 臨床科室認(rèn)真組織做好查房、會(huì)診、討論、等實(shí)際工作 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入病情的特點(diǎn)、診療方案選擇、替代治療優(yōu)缺點(diǎn)、并發(fā)癥副反應(yīng)分析等內(nèi)容，避免記錄流 水賬、多次復(fù)制粘貼，流于形式； 病歷書寫一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師要注意檢查過目； 要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，避 免醫(yī)囑錯(cuò)誤。 輸血記錄 未說明輸血指征，書寫過于簡單。 存在代簽字現(xiàn)象。 首頁簽字不全，部分是打印了名字未手寫簽字確 認(rèn)。 嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。 二、整改意見 按規(guī)定填全病歷首頁，保持 病歷的完整性。 上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。 加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。 醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。 醫(yī)務(wù)科、病案室于 12 月 28 日對(duì)全院第四季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率 %，無丙級(jí)病歷。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。 護(hù)理記錄要及時(shí)完成。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 化驗(yàn)單粘貼不整齊。 嚴(yán)格醫(yī)囑查對(duì)制。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。 授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。 護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 部份主訴描述不清，與第一診斷不一致； 部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述； 因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾； 中醫(yī)辨證格式化。 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 部份病歷現(xiàn)病史不清； 專科檢查記錄簡單 輔助檢查重要指標(biāo)未在病歷中即時(shí)反應(yīng)。 護(hù)士執(zhí)行得較好。 三、對(duì)科室診療活動(dòng)的 各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作，每月組織各級(jí)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識(shí)。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。組長 ；副組長 ； 成員 二、科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。病歷考核結(jié)果作為科室工作績效的重要指標(biāo)進(jìn)行考核，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤。三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷質(zhì)控辦公室的專職質(zhì)控人員完成，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦建立了科學(xué)的病歷質(zhì)量考核制度，院委會(huì)組織專職質(zhì)控人員定期深入病房對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，對(duì)醫(yī)師規(guī)范書寫病歷進(jìn)行督導(dǎo)。我院嚴(yán)格加強(qiáng)和規(guī)范三級(jí)醫(yī)師查房制度，對(duì)查房的時(shí)限、查房參與人員、查房內(nèi)容、記錄內(nèi)容都有明確規(guī)定，以保障三級(jí)醫(yī)師查房