【正文】 質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量。 三、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度 查房是醫(yī)師在醫(yī)療工作中最基本、最重要的醫(yī)療活動(dòng)之一，是各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療工作時(shí)必須遵循的基本醫(yī)療制度，是提高醫(yī)療質(zhì)量、貫徹各級(jí)規(guī)章制度和規(guī)范的重要環(huán)節(jié)，而病歷是臨床醫(yī)療工作過(guò)程的記錄。由病歷 質(zhì)量控制辦公室從事多年質(zhì)控工作的資深專職質(zhì)控人員對(duì)新分配來(lái)院的醫(yī)師、住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，從病案書寫的格 式到每一項(xiàng)內(nèi)容的內(nèi)涵一一講解，并針對(duì)日常質(zhì)控工作中遇到的共性問(wèn)題、典型問(wèn)題、臨床醫(yī)師比較棘手的疑難問(wèn)題重點(diǎn)講解和點(diǎn)評(píng)。加強(qiáng)從病歷書寫到質(zhì)量監(jiān)控的各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，全面提高病歷質(zhì)量，是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。開會(huì)時(shí)才好說(shuō) ，下次 人家 才好改正。病歷、門診登記也一樣。 ：第 四 .風(fēng)險(xiǎn)及防范措施與預(yù)后沒(méi)寫好。其他醫(yī)生或者護(hù)士都存在不同程度涂改。 2. 護(hù)士質(zhì)控應(yīng)該由一個(gè)護(hù)士質(zhì)控簽字。 5. 部分病歷輔助檢查與病名不想符合。每個(gè)醫(yī)生一張匯總表，后面有各項(xiàng)質(zhì)控檢查的詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)每一個(gè)問(wèn)題都應(yīng)有記錄，人家才得服。 篇二： 2020年病 歷質(zhì)量管理工作總結(jié) 2020 年病歷質(zhì)量管理工作總結(jié) 病歷是記錄患者就醫(yī)過(guò)程的重要資料，是醫(yī) (轉(zhuǎn)載于 : 寫論文 網(wǎng) :)療過(guò)程中形成的醫(yī)療文書，它要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情和診療經(jīng)過(guò)，是醫(yī)療質(zhì)量的重要反映形式。我院主要從以下幾個(gè)方面著手，提高病歷書寫質(zhì)量。同時(shí)通過(guò)積極參加各類病歷評(píng)比等活動(dòng)促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷規(guī)范化和科學(xué)化。住院醫(yī)師是住院病歷的書寫 者。 四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控 我院建立了“三級(jí)”病歷質(zhì)控體系，進(jìn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控。病案室質(zhì) 控人員對(duì)歸檔病案進(jìn)行終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷格式規(guī)范化及完整性以及病歷內(nèi)容進(jìn)行審核，經(jīng)審核合格的病案方可上架歸檔。 通過(guò)以上措施加強(qiáng)管理，近年來(lái)，我院病案質(zhì)量有了較明顯的提高 ，甲級(jí)病案率達(dá) 100%，杜絕了丙級(jí)病歷。 三、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組 織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。 六、科室質(zhì)控工作小組活動(dòng)內(nèi)容詳見外科質(zhì)控記錄本。 四、對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、護(hù)理文件），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。 改進(jìn)措施： 加強(qiáng)手衛(wèi)生消毒認(rèn)識(shí)； 對(duì)七步洗手法進(jìn)行考核，人過(guò)關(guān)。 改進(jìn)措施： 重視現(xiàn)病史書寫的真實(shí)性、條理性； 輔助檢查要有結(jié)果分析。 改進(jìn)措施：加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，提高中醫(yī)辨病辨證水平。 醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。 二、整改意見 加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí) ，提高辯證施治的能力。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。 醫(yī)務(wù)科、病案室于 8月 3日對(duì)全院第二季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下： 二、存在的主要問(wèn)題 住院病歷四診資料不全，病史記錄與 診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。 入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。 醫(yī)務(wù)科、病案室于 10 月 12 日對(duì)全院第三季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率 %，無(wú)丙級(jí)病歷。 化驗(yàn)單粘貼不整齊。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。現(xiàn)總結(jié)如下： 一、存在的主要問(wèn)題 病歷首頁(yè)不完整，漏填項(xiàng)目較多。 治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說(shuō)明。 醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾 紛 2020 年度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告 醫(yī)務(wù)科、病案室于 2020 年 1月 4 日對(duì)全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率 %，無(wú)丙級(jí)病歷。 醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。 加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。（五官科、外一科、外二科、內(nèi)一科、內(nèi)二科、急診科） 作上級(jí)醫(yī)師查房查自己的管床病人，三級(jí)醫(yī)師查 房不規(guī)范。 普遍存在首頁(yè)內(nèi)容與病歷內(nèi)容不符。 1 部分會(huì)診單會(huì)診醫(yī)生未寫會(huì)診具體時(shí)間，病程記 錄未體現(xiàn)會(huì)診意見的執(zhí)行情況。 科室組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范。存在缺陷中，醫(yī)囑開具錯(cuò)誤缺失、首頁(yè)錯(cuò)填漏填、病歷審簽問(wèn)題均屬于臨床工作中責(zé)任心不強(qiáng)、細(xì)致度不夠，而病程記錄及查房記錄內(nèi)涵、診斷與鑒別診斷問(wèn)題則寄予臨床科室業(yè)務(wù)水平 提高方能有所改善，予以下發(fā)通告，引起各科高度重視并督導(dǎo)整改。詳細(xì)情況詳見醫(yī)務(wù)科內(nèi)網(wǎng)中《 2020 年第一季度病歷質(zhì)控報(bào)告》。 醫(yī)務(wù)科 2020 年 4月 23日 2020年 12 月 8日下午醫(yī)院病歷質(zhì)控組的內(nèi)外科專家組成員、護(hù)理專家組成員及藥士管理專家分兩組，采取回避參與分項(xiàng)考評(píng)的方式，對(duì)全院住院醫(yī)師第四季度病歷進(jìn)行了隨機(jī)性抽查評(píng)價(jià)。病歷質(zhì)控中存在 的主要問(wèn)題有抗生素應(yīng)用不合理，醫(yī)患溝通不充分，病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺授權(quán)委托書、輸血醫(yī)囑無(wú)單位，體溫單加測(cè)次數(shù)不合理， ICD編碼漏填等，詳細(xì)情況見醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務(wù)科文件夾中“ 2020年第四季度病歷質(zhì)控通報(bào)”，請(qǐng)所有醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。 76706病歷：家族史不詳。 76757病歷：無(wú)科室質(zhì)控級(jí)別。 77320病歷：術(shù)前小結(jié)不符合要求?？傇u(píng)甲級(jí)病歷 78 份，無(wú)乙級(jí)及丙級(jí)病歷，甲級(jí)率 100%。 醫(yī)務(wù)科 2020 年 7月 18日 篇八：第一季度醫(yī)療質(zhì)控總結(jié) 第一季度醫(yī)療質(zhì)控總結(jié) 一、醫(yī)療質(zhì)控信息 年初制定了醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃與目標(biāo)，并下發(fā)到 各科室。 二、醫(yī)療質(zhì)控工作小結(jié) （一）住院病歷質(zhì)控 第一季度質(zhì)控科共對(duì) 3960份在院病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)不合格病歷及質(zhì)量缺陷及時(shí)給與糾正，有效降低了不合格病歷的發(fā)生。 入院記錄中基本信息填寫不全。 交接班記錄未按時(shí)完成。 手術(shù)分級(jí)不明確，個(gè)別 病歷Ⅲ類手術(shù)無(wú)術(shù)前討論。 1個(gè)別病歷無(wú)出院小結(jié)，出院記錄中治療效果書寫欠妥當(dāng)。存在問(wèn)題如下： 處方診斷書寫不規(guī)范。 個(gè)別申請(qǐng)單填寫項(xiàng)目不全，報(bào)告書寫欠規(guī)范。均達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 相關(guān)資料不全。） 科室一級(jí)質(zhì)控 不到位。對(duì)質(zhì)量管理制度職責(zé)進(jìn)行進(jìn)步一的規(guī)范，制定相應(yīng)的規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織 協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實(shí)施、監(jiān)督、檢查、分析和評(píng)價(jià)。 四、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。 履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機(jī)抽查結(jié)果，扣罰獎(jiǎng)金。 質(zhì)控科 2020年 12 月篇二：醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié) 醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié) 醫(yī)院質(zhì)控科工作總結(jié) 質(zhì)控科成立于 2020年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。對(duì)年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推 動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進(jìn)行整改：依據(jù)藥劑科的處方 點(diǎn)評(píng)、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、醫(yī)護(hù)人員對(duì)不合理用藥的反映，確 定重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄。最后一道防線：懲戒造成可預(yù)見、可預(yù)防疏失的個(gè)人，即終 持續(xù)改進(jìn)高 風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié) 的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感 (外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感 )，預(yù)防嚴(yán)重并 發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無(wú)處置 (無(wú)證、無(wú)益、無(wú)效 )、監(jiān)控外 科預(yù)防用抗菌素等。 二、科室的組織結(jié)構(gòu) 主任醫(yī)師 1名，返聘副主任醫(yī)師 2名，醫(yī)師 2名，護(hù)師 2名，工作人員 1名。協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、 護(hù)理、質(zhì)量考核、考評(píng)工作。完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的相關(guān)其他工作。每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報(bào)告。 一、工作職責(zé)： 質(zhì)控科在院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程 監(jiān)控 。 參與多層次質(zhì)控：第一、院級(jí)質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報(bào)告 (含醫(yī)療 運(yùn)行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點(diǎn)目標(biāo)、醫(yī)療缺陷點(diǎn)評(píng)、醫(yī)療隱患警示 )。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預(yù)防干預(yù)方案，即醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的環(huán)節(jié)控制。 質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓(xùn)：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認(rèn)定的醫(yī)療缺陷 (真性、 假性、不確定性 )會(huì)導(dǎo)致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化