【正文】 寫(xiě)質(zhì)量作為評(píng)價(jià)個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。（一）病歷書(shū)寫(xiě)的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求（二）病歷書(shū)寫(xiě)的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。第一篇：出院病歷質(zhì)控目標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)措施中醫(yī)院急診科出院病歷質(zhì)控目標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)措施一 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控工作的重要性病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。醫(yī)院要把病歷 1 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《中醫(yī)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn) ，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：我院臨床科室通過(guò)先是經(jīng)治醫(yī)師自查，一級(jí)質(zhì)控科室質(zhì)控即科主任和科室質(zhì)控人員進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（或缺陷）及時(shí)通知科室主管醫(yī)師進(jìn)行修改；二、成立改進(jìn)小組：組長(zhǎng)： 科主任副組長(zhǎng)：副主任、護(hù)士長(zhǎng)組員：科室質(zhì)控人員三、運(yùn)行的病歷質(zhì)控流程：病人入院↓主管醫(yī)生完成病歷書(shū)寫(xiě)↓主管醫(yī)師自己審簽↓科主任、護(hù)士長(zhǎng)或科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士審簽↓醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部→發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通知經(jīng)治醫(yī)師整改四、質(zhì)控內(nèi)容：※病房（住院）運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：整份病歷書(shū)寫(xiě)字跡難以辨認(rèn)，；住院入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲一天扣1分；住院記錄錯(cuò)字、醫(yī)囑錯(cuò)、別字、不規(guī)范（涂改、刮改、粘貼等），每處扣1分（進(jìn)入歸檔病歷按終末質(zhì)量歸檔病歷考核標(biāo)準(zhǔn)考核）；上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書(shū)應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽。五、加強(qiáng)三基培訓(xùn)及監(jiān)督、病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過(guò)專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能。富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控小組2014年1月1日第三篇：運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施急診科運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施質(zhì)控目標(biāo)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，減少病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題而導(dǎo)致的糾紛等情況，對(duì)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制顯得尤為重要，現(xiàn)經(jīng)科室質(zhì)量考核小組成員研究決定，運(yùn)行病歷納入環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，主要注意書(shū)寫(xiě)時(shí)效性，格式、內(nèi)容規(guī)范化，無(wú)邏輯錯(cuò)誤，無(wú)復(fù)制粘貼現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)患溝通等相關(guān)質(zhì)資料齊全、及時(shí)記錄簽字，各項(xiàng)臨床治療（包括藥物、檢查合理）科學(xué)合理等?！T(mén)急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：無(wú)正當(dāng)理由不書(shū)寫(xiě)病歷扣4分；門(mén)急診患者一般信息資料漏項(xiàng)；3；應(yīng)由患者填寫(xiě)的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無(wú)正當(dāng)理由，扣1分；門(mén)急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷；門(mén)急診病歷無(wú)就診時(shí)間、科別；門(mén)急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，；8；中、英；危重留觀病人無(wú)交接班記錄，值班醫(yī)師對(duì)危重不熟悉或病情變化未及時(shí)記載、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，；持續(xù)改進(jìn)措施：關(guān)于運(yùn)行病病歷修改必須及時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，由住院經(jīng)治醫(yī)師，對(duì)檢查指出問(wèn)題或缺陷進(jìn)行返修。試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先模板的規(guī)范，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控；堅(jiān)持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度；新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員必須參加《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。（一）病歷書(shū)寫(xiě)的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求（二）病歷書(shū)寫(xiě)的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。書(shū)寫(xiě) 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。病歷書(shū)寫(xiě)面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)