【正文】 結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋） ： 按病歷書寫要求持續(xù)改進(jìn)，提高下月的書寫質(zhì)量。 質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題： 部份主訴描述不清，與第一診斷不一致； 部份病歷現(xiàn)病史記錄簡單，無重要的陰性和陽性體征描述； 因電子病歷使用的原因，草率從事，缺乏認(rèn)真修改，前后矛盾； 中醫(yī)辨證格式化。 結(jié)果評價（主要對上月質(zhì)控活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價、反饋）：醫(yī)生認(rèn)識到位 ，進(jìn)一步提高。 護(hù)理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。 治療方案改變無病程記錄。 授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。 按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。 嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。 上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名 護(hù)理記錄未及時完成和未簽名現(xiàn)象。 化驗單粘貼不整齊。 二、整改意見 按規(guī)定及時書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾紛。 護(hù)理記錄要及時完成。現(xiàn)總結(jié)如下： 三、存在的主要問題 病歷首頁不完整，漏填項目較多。 治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。 二、整改意見 按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷 的完整性。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾紛。 醫(yī)務(wù)科、病案室于 12 月 28 日對全院第四季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率 %，無丙級病歷。 疾病診斷缺乏完整性。 醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。 化驗單粘貼不整齊。 加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項目的檢查，以防醫(yī)療隱患。 病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合?，F(xiàn)總結(jié)如下： 一、存在的主要問題 病歷首頁不完整，漏填項目較多。 上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期。 治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。 二、整改意見 按規(guī)定填全病歷首頁，保持 病歷的完整性。 醫(yī)師簽名應(yīng)及時規(guī)范，且字跡要端正。 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時審閱后簽名。嚴(yán)防錯字、多字、少字等，避免糾紛 篇五：每月病案質(zhì)控小結(jié) 2020 年 10月病案質(zhì)量質(zhì)控總結(jié) 本月共查閱終末病案 1377 份，其中麻醉病歷 159 份，乙級病歷 8 份，丙級病歷 1份，病歷合格率 %。 首頁簽字不全，部分是打印了名字未手寫簽字確 認(rèn)。 兩份病歷缺輸血記錄。 存在代簽字現(xiàn)象。 初級職稱（醫(yī)師）管床的病人出院無上級醫(yī)師意 見。 輸血記錄 未說明輸血指征，書寫過于簡單。 篇六： 2020年病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、改進(jìn) 茂縣人民醫(yī)院 病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價及整改措施 （ 2020年一季度） 病歷反映了醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，病案不僅對醫(yī)療管理、教學(xué)、疾病預(yù)防、科研具有指導(dǎo)作用，而且還涉及醫(yī)療糾紛及司法訴訟等，病歷質(zhì)量在我院常抓不懈的工作，現(xiàn)特對本季度來病歷質(zhì)量作一個簡要總結(jié)、分析、評價及整改措施： 一、抽查病歷審核情況： 二、病歷檢查缺陷審核情況： 常見的缺陷（前 5位）： 1)上級醫(yī)師查房及病程記錄內(nèi)涵差； 2）診斷、鑒別診斷不確切； 3）首頁漏填錯填； 4）病程打印不及時； 5）醫(yī)囑開具錯誤、漏簽或缺失 三、分析評價： 本季度來病歷質(zhì)量總體來說是較好，從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過 95%,其中 3月份病歷甲級率達(dá)到 97%以上，這取決于今年領(lǐng)導(dǎo)重視、各臨床醫(yī)師努力、院科二級質(zhì)控加大質(zhì)控力度、加之二甲復(fù)審等綜合因素，但應(yīng)理智看到我們病歷仍存在缺陷較多，其中病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵問題仍有待加強(qiáng) 。 四、整改措施： 對照檢查缺陷，進(jìn)一步加大病歷整改力度，使病歷質(zhì)量達(dá)到甲級標(biāo)準(zhǔn)； 臨床科室認(rèn)真組織做好查房、會診、討論、等實(shí)際工作 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，使各種查房、討論深入病情的特點(diǎn)、診療方案選擇、替代治療優(yōu)缺點(diǎn)、并發(fā)癥副反應(yīng)分析等內(nèi)容，避免記錄流 水賬、多次復(fù)制粘貼，流于形式； 病歷書寫一定要認(rèn)真審核，小缺陷太多，特別學(xué)生書寫病歷經(jīng)治執(zhí)師要注意檢查過目； 要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，避 免醫(yī)囑錯誤。 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，病歷寫作盡量書面語言，不得隨意編造。從隨機(jī)抽取的病歷看，每月病歷甲級率都超過 95%。 四、整改措施： 加強(qiáng)臨床科室責(zé)任心、細(xì)致度，減少大意所致病歷缺陷發(fā)生； 臨床科室認(rèn)真組織做好查房、會診、討論、等實(shí)際工作 篇七：縣醫(yī)院病歷質(zhì)控小結(jié) 2020 年第一季度病歷質(zhì)控總結(jié) 按照醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，我院醫(yī)務(wù)科于 2020 年 3 月 25 日下午抽調(diào)院病歷質(zhì)控報告組成員 20 人在醫(yī)院 2 號會議室進(jìn)行 2020年第一季度病歷質(zhì)量終末質(zhì)控工作。其結(jié)果如下： 抽評病歷中 8143 8160 8126 6886 6973 82250、 69768169 8005 82348病歷首頁無確認(rèn)簽 80190 8059 81358157 8202 8090 8048 8167 81970缺輸液滴速， 812 8052 8202 8259 8016 81261病歷醫(yī)囑順序混亂， 80850、8063 6733 81513 病歷臨時醫(yī)囑用藥超過 24 小 時， 8208186 6853 8190 82019病歷輔助檢查無分析意見， 8168169 8172 82176病歷溝通次數(shù)少， 68243病歷缺出院記錄。總評甲級病歷 89,乙級病歷 3份，甲級率 %，無丙級病歷。 通過這次質(zhì)控工作，促進(jìn)了我 院病歷質(zhì)量的提高。共抽評病歷每個科室 20 份，再隨機(jī)抽取每個住院醫(yī)師病歷 1份參加公示、通報、排名及必要的處罰。對病歷質(zhì)量排名后三名的醫(yī)師張鐵道、周正強(qiáng)、康勝超進(jìn)行通報批評，并各罰款 50 元。 醫(yī)務(wù)科 2020 年 12 月 25 日 按照院病案質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組的安排，院醫(yī)務(wù)科于 2020 年 6月20 日下午抽調(diào)病歷質(zhì) 控組成員 22 人在醫(yī)院 2 號會議室采取回避參與分項考評的方式，對全院住院醫(yī)師第四季度病歷進(jìn)行了隨機(jī)性抽查評價。現(xiàn)總結(jié)如下： 74676病歷：入院記錄打印不清。 75747598 75235 病歷：無質(zhì)控護(hù)士簽字。 74970病歷：無主治醫(yī)師簽字。 77104病歷：醫(yī)囑中給小孩輸液無滴速。 77570病歷：出院記錄無入院情況。 77168 病歷：寫“適齡結(jié)婚”不恰當(dāng)。還有出院 評估不合格、抗生素應(yīng)用不合理、溝通次數(shù)少等問題。 此次考評結(jié)果于 7 月 21 日下午全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)上通報各臨床科 室，質(zhì)控報告在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)醫(yī)務(wù)科文件夾中進(jìn)行公示。 通過這次終末病歷質(zhì)控，進(jìn)一步提高了各科臨床醫(yī)生書寫病歷的水平，促進(jìn)了我院醫(yī)療質(zhì)量的整體提升。 重新調(diào)整了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組人員。 3月 30 日召開了一季度醫(yī)療質(zhì)控例會，對本季度醫(yī)療質(zhì)控存在的問題及時反饋，提出了整改意見，同時對各科主任、質(zhì)控醫(yī)師及相關(guān)人員進(jìn)行了等級評審知識培訓(xùn)。同時做好終末病歷的質(zhì)控， 13 月份共對 1839 份出院病歷進(jìn)行了質(zhì)控。主要存在以下問題： 主訴書寫有缺陷，不能導(dǎo)出第一診斷。 初步診斷、出院診斷書寫不全。 日常病程未按時完成。 住院超 30 天缺階段小結(jié)。 體格檢查書寫不全。 1手術(shù)記錄、術(shù)后病程中手術(shù)部位書寫錯誤。 1現(xiàn)病史、既往史有缺陷。 1錯字別字較多。 （二）門、急診工作 一季度共對門急診工作進(jìn)行了質(zhì)控，共抽查門診病歷 87 份，日誌 39 本及各種申請書、報告單 568份進(jìn)行質(zhì)量檢查。 電子處方無醫(yī) 生簽名。 審核發(fā)藥師及調(diào)配藥師無簽名。 多數(shù)門診病歷未書寫就診科室、病史記錄有缺陷。 （三）醫(yī)技科室 第一季第共抽查西藥處方 883 份，中藥