病歷質(zhì)控員工作記錄本doc-wenkub.com
2025-07-15 12:28 本頁(yè)面
【正文】 我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。3知情同意書(shū)，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容缺陷。5單項(xiàng)否決使用自費(fèi)項(xiàng)目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等）缺患者簽字的同意書(shū)。病情評(píng)估的時(shí)限、內(nèi)容、評(píng)估人及家屬簽字等。醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名。1/處簽名潦草不能辨認(rèn)。3字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字。5單項(xiàng)否決有明顯涂改。1/處基本要求及醫(yī)囑單5分1. 字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改。1有醫(yī)囑但缺輔助報(bào)告單。2輔助檢查5分住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。1無(wú)出院醫(yī)囑。5單項(xiàng)否決未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書(shū)寫(xiě)。1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄。2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。2無(wú)麻醉記錄。3缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）。5日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書(shū)寫(xiě)。2首次查房記錄有缺陷（每次）。2/次缺死亡討論記錄。1/次病程記錄未反映會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況。5單項(xiàng)否決缺階段總結(jié)。1/次無(wú)交（接）班記錄。3未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄。3病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由。1/部分未按規(guī)定時(shí)間書(shū)寫(xiě)日常病程記錄。5單項(xiàng)否決缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）。：術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天病程記錄；術(shù)前總結(jié)；二級(jí)以上的手術(shù)要有術(shù)前討論。要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見(jiàn)。3病 程 記 錄 40 分病程記錄40分，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃四個(gè)部分。2輔助檢查抄寫(xiě)有缺陷。1表格病歷體格檢查記錄有漏項(xiàng)。5體格檢查遺漏主要陽(yáng)性體征。1缺婚育史。1缺既往史。1現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過(guò)程描述不清。3主訴描述有缺陷。丙級(jí)未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。1病理診斷填寫(xiě)有缺陷。院內(nèi)感染欄未填寫(xiě)。2入院診斷填寫(xiě)有缺陷。2缺住院醫(yī)師簽名。5單項(xiàng)否決首頁(yè)醫(yī)療信息填寫(xiě)不全。每月質(zhì)控總結(jié)寫(xiě)完后請(qǐng)質(zhì)控員及時(shí)簽字?！百|(zhì)控總結(jié)”包括院級(jí)考核與自查的總結(jié)?！吧蟼€(gè)月問(wèn)題追蹤”為上個(gè)月自查或（及）院級(jí)考核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題在本月的情況?？剖也v質(zhì)控員工作職責(zé)病歷質(zhì)控員：協(xié)助組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)工作，根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，每個(gè)月對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)，力爭(zhēng)做到非甲級(jí)病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分析總結(jié)，負(fù)責(zé)本科室病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及病歷管理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，記錄在《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》中。血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤。2門(mén)（急）診診斷或編碼欄未填寫(xiě)。出院診斷或編碼欄未填寫(xiě)。2手術(shù)編碼欄未填寫(xiě)。藥物過(guò)敏欄空白或填寫(xiě)錯(cuò)誤。+（部位）+（時(shí)間）；能導(dǎo)出第一診斷。；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。3未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)再次或多次入院記錄。1缺現(xiàn)病史。2缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄。2既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷。1缺家族史。3體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征。需寫(xiě)?？魄闆r的病歷缺專科情況。缺初步診斷。：對(duì)病?；颊呙刻熘辽儆涗?次；對(duì)病重患者至少兩天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。
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