出院病歷質(zhì)控目標(biāo)及持續(xù)改進(jìn)措施(編輯修改稿)
2024-10-29 02:12 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 變化未及時(shí)記載、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)在病歷中反映，；1其他不符合規(guī)范之處，按達(dá)州市門急診病歷和通川區(qū)中醫(yī)院門急診病歷考核。持續(xù)改進(jìn)措施：關(guān)于運(yùn)行病病歷修改必須及時(shí)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成修改，由住院經(jīng)治醫(yī)師，對(duì)檢查指出問(wèn)題或缺陷進(jìn)行返修。五、加強(qiáng)三基培訓(xùn)及監(jiān)督、病歷書寫培訓(xùn)科室加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)：以基礎(chǔ)理論、基本技能培訓(xùn)為主要內(nèi)容，通過(guò)專家授課、培訓(xùn)系統(tǒng)等手段，提高業(yè)務(wù)技能?？剖医M織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核：組織全科醫(yī)生進(jìn)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，對(duì)不合格者再次進(jìn)行培訓(xùn)，直至合格科主任加強(qiáng)病歷質(zhì)量的管理，每周進(jìn)行運(yùn)行病歷的質(zhì)控，及時(shí)反饋，以便得到及時(shí)整改?？剖页闪⒉v質(zhì)量管理小組，每天組織質(zhì)控人員對(duì)科室病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋，質(zhì)量跟蹤并做好記錄。試運(yùn)行電子病歷管理系統(tǒng)：首先模板的規(guī)范，及時(shí)維護(hù)電子病歷系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)控；堅(jiān)持醫(yī)生的在崗教育及繼續(xù)教育和輪轉(zhuǎn)制度；新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員必須參加《病歷書寫基本規(guī)范》培訓(xùn)與考核，合格后上崗。富驛鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控小組2014年1月1日第三篇：運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施急診科運(yùn)行病歷質(zhì)控目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)措施質(zhì)控目標(biāo)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，減少病歷書寫問(wèn)題而導(dǎo)致的糾紛等情況，對(duì)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制顯得尤為重要，現(xiàn)經(jīng)科室質(zhì)量考核小組成員研究決定，運(yùn)行病歷納入環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，主要注意書寫時(shí)效性，格式、內(nèi)容規(guī)范化，無(wú)邏輯錯(cuò)誤，無(wú)復(fù)制粘貼現(xiàn)象，經(jīng)治醫(yī)師簽字、醫(yī)患溝通等相關(guān)質(zhì)資料齊全、及時(shí)記錄簽字，各項(xiàng)臨床治療（包括藥物、檢查合理）科學(xué)合理等?？剖屹|(zhì)控主要還是科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。一、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：我院臨床科室通過(guò)先是經(jīng)治醫(yī)師自查，一級(jí)質(zhì)控科室質(zhì)控即科主任和科室質(zhì)控人員進(jìn)行，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題（或缺陷）及時(shí)通知科室主管醫(yī)師進(jìn)行修改；二、成立改進(jìn)小組：組長(zhǎng)： 科主任副組長(zhǎng)：副主任、護(hù)士長(zhǎng)組員：科室質(zhì)控人員三、運(yùn)行的病歷質(zhì)控流程：病人入院↓主管醫(yī)生完成病歷書寫↓主管醫(yī)師自己審簽↓科主任、護(hù)士長(zhǎng)或科室質(zhì)控醫(yī)生和護(hù)士審簽↓發(fā)現(xiàn)問(wèn)題通知經(jīng)治醫(yī)師整改四、質(zhì)控內(nèi)容：※病房（住院）運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，；住院入院記錄未按時(shí)完成（24小時(shí)內(nèi)）延遲一天扣1分；住院記錄錯(cuò)字、醫(yī)囑錯(cuò)、別字、不規(guī)范（涂改、刮改、粘貼等），每處扣1分（進(jìn)入歸檔病歷按終末質(zhì)量歸檔病歷考核標(biāo)準(zhǔn)考核）；上級(jí)醫(yī)師審簽不及時(shí)，非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽，一般文書應(yīng)72小時(shí)內(nèi)審簽。對(duì)學(xué)生的書寫病歷，帶教老師未及時(shí)修改的扣1分；病程記錄完成不及時(shí)，；第一診斷依據(jù)不充分，扣1分；重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分；科室未按規(guī)定進(jìn)行教學(xué)查房，上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)查房，無(wú)查房扣1分；上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容空洞、經(jīng)不起推敲、診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾一處扣1分，由書寫醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；上級(jí)醫(yī)師提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能反映上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，扣1分，由書寫者和上級(jí)醫(yī)師共同承擔(dān)；1醫(yī)療文書重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、反映或記錄與事實(shí)不符合或明顯錯(cuò)誤，；1醫(yī)療文書及知情同意書中應(yīng)該患者及家屬簽字或按手印，未落實(shí)一處扣1分；1重要檢查、診斷、治療措施未做又無(wú)充分理由一處扣1分；1醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑（藥物、品種、劑型、劑量、用法）；1醫(yī)囑中簽名不規(guī)范或中英文混寫，；1各種討論記錄、交接班記錄、?？朴涗洝㈦A段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診單、會(huì)診記錄、術(shù)前、術(shù)后記錄、死亡討論記錄、麻醉同意書、麻醉記錄、重大手術(shù)審批記錄、知情同意書等未及時(shí)完成，延遲一天扣1分，遲3天按缺頁(yè)處理，扣3分，填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填、涂改等）；1病歷中弄虛作假、編造虛假輔助檢查單或檢查結(jié)果，一張扣2分，如進(jìn)入終末質(zhì)量按“一票否決”處理；1模仿上級(jí)醫(yī)師或患者簽字，編造患者生命體征，或各種病程記錄與護(hù)理記錄明顯不符合一處扣1分；1醫(yī)生開(kāi)具的申請(qǐng)單、化驗(yàn)單不合格，；網(wǎng)絡(luò)信息使用：臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具多天用藥，每一處扣1分；2各種網(wǎng)絡(luò)報(bào)告單信息登記不全如：姓名、性別、年齡、地址或科別、床號(hào)、造成重大影響按具體情況加倍處理；2病歷中的粘貼未修改者發(fā)現(xiàn)一處扣1分，并且要按各種相應(yīng)記錄（入院記錄項(xiàng)目、出院記錄、病程記錄）未寫雙重考核扣分；2醫(yī)保、新農(nóng)合病人轉(zhuǎn)他院治療，必須辦理出院，返回治療需重新辦理住院，如若連續(xù)寫按未寫處理，編造他院治療記錄按造假處理直接扣12分，造成醫(yī)療糾紛按醫(yī)療糾紛處理；2—3分；2每份運(yùn)行病歷住院病歷扣分最多扣12分。※門急診病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：無(wú)正當(dāng)理由不書寫病歷扣4分；門急診患者一般信息資料漏項(xiàng)；3；應(yīng)
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