病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案(編輯修改稿)
2024-10-29 03:04 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 意書(shū)缺失或不規(guī)范。對(duì)病案質(zhì)控進(jìn)行原因分析 ○1缺乏認(rèn)識(shí)； ○2病歷書(shū)寫(xiě)能力不夠； ○3犯錯(cuò)誤成本低； ○4科室重視不夠； ○5質(zhì)控措施不到位。解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室二線醫(yī)生負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室科主任對(duì)本科室病歷質(zhì)控質(zhì)量負(fù)責(zé)。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室二線醫(yī)生對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核、糾錯(cuò)、修改、訂正?？浦魅呜?fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。本院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；○4《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；○5《民法—侵權(quán)責(zé)任法》；把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)○1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況○3各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。立足工作實(shí)際和管理標(biāo)準(zhǔn)確定本院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（四）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 ○1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)； ○2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評(píng)比結(jié)果公示。（五）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。每月有整改報(bào)告及措施。（六）門(mén)診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請(qǐng)單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。住院病歷按要求三級(jí)考核。住院病歷中護(hù)理部分、門(mén)診醫(yī)囑執(zhí)行由護(hù)理部統(tǒng)一考核。各醫(yī)技科室的報(bào)告質(zhì)量納入考核范圍。第四篇：病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施南昌縣中醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控工作的重要性病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書(shū)寫(xiě)的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病歷書(shū)寫(xiě)面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書(shū)寫(xiě)
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